劉欣，李麗

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，全球肝癌的年新發(fā)病例達到84.1萬，居惡性腫瘤第7位，年死亡78.2萬，居惡性腫瘤的第3位［1］。在我國每年原發(fā)性肝癌的發(fā)病人數(shù)占全世界肝癌發(fā)病總數(shù)50%以上，也是第4位常見的惡性腫瘤，居腫瘤致死病因的第2位［2］。惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高危人群，其營養(yǎng)不良的發(fā)生率達40%～80%［3］。肝癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達70%以上［4］。營養(yǎng)不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，降低患者的生活質(zhì)量，還會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［5］。因此，及時有效地評估腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，為合理營養(yǎng)治療提供依據(jù)格外重要。水分、蛋白質(zhì)、無機鹽、體脂肪等人體組成成分分析逐漸成為營養(yǎng)評價及監(jiān)測的重要指標。人體組成成分測定是綜合營養(yǎng)評定指標之一，其變化可為營養(yǎng)狀況評價提供參考［6］。以生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）法進行人體組成成分的測定，不僅有無創(chuàng)、安全、方便的特點，同時具有可重復(fù)性，是定量評價營養(yǎng)狀況的良好指標。本研究擬用BIA法測定原發(fā)性肝癌患者體成分的變化，以期為原發(fā)性肝癌患者的營養(yǎng)評價提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年10月—2020年3月入住第九八三醫(yī)院經(jīng)過病理確診的原發(fā)性肝癌患者80例為病例組，均合并肝硬化，40 例伴有胸水或腹水。其中男60 例，女20 例，年齡46～79 歲，平均（59.1±9.4）歲。肝癌診斷均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）［7］，根據(jù)中國肝癌的分期方案（CNLC），其中Ⅰa期6例、Ⅰb期12例、Ⅱa期12例、Ⅱb期10例、Ⅲa期12例、Ⅲb期10例、Ⅳ期18例。根據(jù)肝功能Child-Pugh 分級，將病例組分為A、B、C 組。另選取24 例同期健康體檢者作為正常對照（N）組。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有研究對象對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 病例組在入院時抽取空腹靜脈血，對照組在體檢時抽取空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白（ALB）。測量身高（cm）、體質(zhì)量（kg）。采用人體成分分析儀Inbody S10（韓國Biospace 公司）以BIA 法測定體成分。受檢者進食2 h以上，無劇烈活動、輸液等，排空大小便，僅穿內(nèi)衣褲，仰臥，兩足相距10～15 cm，手背向上，手指伸展放于體側(cè)，并外展15°，用酒精棉球擦凈電極接觸部位的皮膚，將4個電極片置于右手腕部、手背及右足踝、足背部，手或足部兩電極之間距離應(yīng)在5 cm 以上，各電極的接觸面積＞5 cm2?；诙囝l節(jié)段生物電阻抗分析（multi-frequency Bioelectrlcal Impedance Analysls，MFBIA）原理，用1、5、50、250、500、1 000 kHz 6個頻率分別對受檢者的右上肢、左上肢、軀干、右下肢、左下肢5個節(jié)段部分進行電阻抗測量，通過測定人體的阻抗值，可直接檢測出人體全身水量（total body water，TBW）、細胞外水分（extracellular water，ECW）、細胞內(nèi)水分（intracellular water，ICW）含量，通過計算機軟件自動分析計算得到浮腫指數(shù)（ECW/TBW）、身體細胞量（body cell mass，BCM）等指標。整個測定需1 min左右。所測得的ECW、ICW、BCM不在正常范圍內(nèi)（大于或小于正常范圍）判斷為異常。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例或例（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗。計數(shù)資料的組間多重比較采用χ2分割法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基本資料比較 各組性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 The baseline characters in the four groups of patients表1 各組研究對象的基線情況

2.2 病例組各組患者體成分分析結(jié)果 病例組中各有 37.5%（30/80）的 ICW 和 BCM 低于正常范圍，ECW異常者占42.5%（34/80）；75%（60/80）的患者存在低蛋白血癥（血清ALB＜35 g/L），出現(xiàn)水腫情況（即ECW/TBW＞0.39）者占85%（68/80），B 組和C 組水腫比例明顯高于A 組（P＜0.05），其中C 組全部患者出現(xiàn)水腫情況；ICW、BCM異常比例隨肝功能分級增加而升高（P＜0.05），見表2。

2.3 病例組各組患者體成分分析結(jié)果與對照組的比較 C 組經(jīng)過理想體質(zhì)量（SW）校正后的細胞內(nèi)水分含量（ICW/SW）低于其他各組（P＜0.05）。各病例組ECW/實際體質(zhì)量（BW）、ECW/TBW 高于N 組（P＜0.05），病例組各組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各病例組患者ICW、ECW、SW校正后的ECW（ECW/SW）、BCM 與N 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

BIA通過利用不同組織的不同導(dǎo)電性測定細胞內(nèi)外水分含量，進而推算出人體組成成分如體內(nèi)蛋白質(zhì)、骨骼肌、體脂肪等含量［8］，當有胸水、腹水時，這些組成成分的數(shù)值準確性欠佳，而ECW、ICW、BCM結(jié)果較為可靠［9-10］。由于本研究中所有原發(fā)性肝癌患者合并肝硬化，大多數(shù)出現(xiàn)胸水或腹水、水腫，浮腫指數(shù)高于正常范圍，故以BIA 法測得的ECW、ICW、BCM來反映原發(fā)性肝癌患者體成分的變化，評價其營養(yǎng)狀況。

惡性腫瘤通過復(fù)雜的分子機制，使宿主的物質(zhì)代謝發(fā)生改變，而機體物質(zhì)代謝的改變必然會導(dǎo)致機體組成的改變。吳國豪等［11］應(yīng)用生物電阻抗法對體成分進行測定，結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者BCM、TBW、ICW及ICW/ECW均低于對照組，而ECW含量2組間比較無顯著性差異；經(jīng)過體質(zhì)量校正后，惡性腫瘤組TBW、ICW 明顯低于對照組，而ECW 卻高于對照組。本研究中C組原發(fā)性肝癌患者經(jīng)過理想體質(zhì)量校正后的ICW 明顯低于正常對照組；ECW、ECW/SW 與正常對照組無明顯差異；原發(fā)性肝癌患者普遍存在水腫情況，85%的患者存在水腫狀態(tài)（包括胸水、腹水）。細胞內(nèi)水分的減少反映了機體瘦體組織及身體細胞群的消耗。原發(fā)性肝癌患者瘦體組織消耗明顯，細胞內(nèi)水分含量不足，尤以肝功能Child-Pugh C 級的患者最為明顯。另外，由于肝臟合成能力下降、攝入不足等原因造成蛋白質(zhì)合成減少，血漿、細胞內(nèi)蛋白水平下降，膠體滲透壓降低，水分由管腔內(nèi)、細胞內(nèi)移到組織間隙并且潴留，同時因門脈高壓、腎素-血管緊張素作用導(dǎo)致腹水、胸水，ICW增多；營養(yǎng)不良出現(xiàn)肌肉萎縮，當細胞體積縮小時，細胞間隙空間增大，并被水分填充，這也會使得ECW相對增加［12］。細胞內(nèi)水分減少，細胞外水分增加或相對增加，導(dǎo)致浮腫指數(shù)升高，這些變化與患者的肝功能進展情況密切相關(guān)。

Tab.2 Abnormal distribution of ICW,ECW and BCM in PLC patients with different liver functions表2 病例組各組ICW、ECW、BCM異常例數(shù)分布情況 ［例（%）］

Tab.3 Comparison of ICW,ECW and BCM between the four groups of patients表3 各組ICW、ECW、BCM的比較 （±s）

Tab.3 Comparison of ICW,ECW and BCM between the four groups of patients表3 各組ICW、ECW、BCM的比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與N組比較，b與A組比較，c與B組比較，P＜0.05

組別nICW（L）ICW/SWECW（L）ECW/SWECW/BWECW/TBWBCM（kg）BCM/SW N組2422.0±3.90.359±0.03113.7±2.30.224±0.0180.192±0.0190.383±0.00531.4±5.50.514±0.045 A組2422.4±3.70.346±0.03514.9±2.00.229±0.0160.222±0.020a0.399±0.014a32.1±5.30.495±0.049 B組4021.0±4.50.341±0.04114.0±2.90.228±0.0270.220±0.017a0.401±0.007a30.1±6.40.488±0.059 C組1619.9±3.80.307±0.036abc14.4±3.40.221±0.0340.223±0.016a0.404±0.011a30.1±6.60.464±0.057a F 0.7683.277＊0.4160.2737.707＊＊9.897＊＊0.3542.913＊

BCM 顯示的是人體器官內(nèi)所有含水分和蛋白質(zhì)的細胞數(shù)量，反映了人體內(nèi)功能細胞群的數(shù)量。用BCM評價有胸水、腹水或水腫癥狀的患者得營養(yǎng)狀況較體質(zhì)量指數(shù)、瘦體組織等更為可靠［9-10］。本研究顯示原發(fā)性肝癌患者身體細胞量有所下降，應(yīng)引起關(guān)注。因為腫瘤可通過多種機制抑制正常機體細胞的代謝活性，使其無法獲取正常生理活動所需的物質(zhì)和能量，從而進行性消耗，隨著腫瘤進展，消耗增加，功能細胞數(shù)量也隨之減少。

綜上，原發(fā)性肝癌患者普遍存在體內(nèi)水分分布異常，主要表現(xiàn)為ICW減少，ECW增加或相對增加，ECW/TBW 升高，功能細胞數(shù)量下降，反映患者不同程度的營養(yǎng)不良。上述變化隨著肝功能的進展而逐漸惡化。提示原發(fā)性肝癌患者應(yīng)盡早進行合理營養(yǎng)治療。另外，BIA 法測定體成分應(yīng)用于有體腔積液或水腫患者雖存在一定局限性，但根據(jù)其測定原理，正確分析測定指標，動態(tài)觀察，并結(jié)合其他營養(yǎng)評估指標，亦能在臨床中發(fā)揮一定的應(yīng)用價值。