郭世偉，董銀萍，武子鎮(zhèn)，劉勇，王學(xué)軍，張汝鵬，梁寒，鄧靖宇

胃癌是全球第5 大常見(jiàn)癌癥，死亡率僅次于肺癌與結(jié)腸癌［1］。盡管胃癌的診斷和治療水平在近年有了較大提高，但其預(yù)后仍不理想［2］。腫瘤浸潤(rùn)深度是預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后的重要因素，腫瘤浸潤(rùn)越深，相應(yīng)的T 分期越高［3］。準(zhǔn)確的術(shù)前臨床分期對(duì)選擇合理的治療方案十分必要。胃癌術(shù)前臨床分期判斷主要依靠超聲內(nèi)鏡（EUS）、多層螺旋CT 等［4］。國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）與美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）聯(lián)合發(fā)布的第8版胃癌TNM分期［5］推薦EUS為首選診斷工具。但EUS對(duì)于T3期判斷準(zhǔn)確性較低，故臨床常采用 EUS 聯(lián)合 CT 來(lái)判斷臨床 T 分期［6］。然而 CT 對(duì) T3期的判斷準(zhǔn)確性也不理想，常規(guī)臨床T 分期的判斷方法仍有一定的改善空間［7］。本研究通過(guò)收集行根治術(shù)治療的胃癌患者相關(guān)臨床病理資料，應(yīng)用EUS聯(lián)合多層螺旋CT綜合評(píng)估得到常規(guī)臨床T分期，進(jìn)一步結(jié)合EUS腫瘤縱切面最大短徑建立改進(jìn)的術(shù)前臨床T 分期模型，以期提升對(duì)病理T 分期的預(yù)測(cè)能力，為臨床制定個(gè)體化治療方案提供更好的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2018 年1—12 月在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的患者227例，其中男155例，女72例，年齡28～81 歲，中位年齡56 歲。術(shù)后病理顯示102 例為pT1～pT2 期，125 例為 pT3～pT4 期；132 例淋巴結(jié)陰性（pN0），95例淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN1～pN3）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行CT和EUS檢查。（2）術(shù)前咬檢病理檢查證實(shí)為胃腺癌。（3）R0切除。（4）臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行新輔助放化療者。（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。（3）合并其他惡性腫瘤者。（4）既往有胃部手術(shù)史者。（5）存在出血、穿孔、梗阻者。（6）胃食管結(jié)合部癌者。

1.3 方法

1.3.1 CT檢查 患者術(shù)前2周內(nèi)行多層螺旋CT檢查。CT檢查前禁食 8 h，檢查前 20 min 囑患者飲水 600～1 000 mL 以保證胃處于充盈狀態(tài)。若無(wú)禁忌證，于檢查前15～20 min 給予患者肌內(nèi)注射20 mg 山莨菪堿以減少胃腸蠕動(dòng)。選用GE Lightspeed掃描設(shè)備對(duì)腹腔、盆腔行256層CT掃描，圖像由高年資影像科醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共同分析判定。

1.3.2 EUS 檢查 使用日本Fujinon SU-7000 型超聲系統(tǒng)主機(jī)，環(huán)掃型電子超聲內(nèi)鏡EG－530UR檢查，超聲內(nèi)鏡頻率為5、7.5、10、12 MHz。超聲小探頭主機(jī)型號(hào)為Fujinon SP-702，掃描頻率為12、15、20、25 MHz。患者在檢查前禁食12 h，檢查時(shí)患者于左側(cè)臥位，首先行常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查評(píng)估胃部的總體情況，盡量清除胃黏液和食物殘?jiān)ｋS后，將EUS 探頭插入十二指腸降段，并用反向后視鏡進(jìn)行觀察。檢查時(shí)將空氣吸出，并向胃中注入300～800 mL脫氣水，沿十二指腸降段逐段掃描至賁門。EUS容易發(fā)現(xiàn)較大的病灶和淋巴結(jié)，而較小病灶的浸潤(rùn)深度由EUS 結(jié)合小型超聲探頭來(lái)確定。圖像分析由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡室醫(yī)師完成。

1.3.3 資料收集 收集患者性別、年齡、胃癌病理T分期、腫瘤位置、Borrmann分型、基于CT的T分期、EUS下腫瘤侵犯胃壁層數(shù)、EUS 腫瘤縱切面最大短徑。胃癌病理T分期采用第8版UICC/AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)［5］。腫瘤按所在位置從上而下劃分為胃底、胃體、胃竇及胃小彎/角切跡。胃癌的Borrmann 分型：息肉或腫塊型（Ⅰ型）、無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型（Ⅱ型）、浸潤(rùn)潰瘍型（Ⅲ型）、彌漫浸潤(rùn)型（Ⅳ型）［8］。胃癌在CT下表現(xiàn)為胃壁增厚及異常強(qiáng)化。判斷標(biāo)準(zhǔn)：T1期病灶侵犯胃黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2期病灶侵犯至固有肌層；T3期病灶穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4期病灶侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)［9-11］。EUS能較為清晰地顯示胃壁的5個(gè)層次，分別為黏膜表面反射波及黏膜層（第1層）、黏膜肌層（第2 層）、黏膜下層（第3 層）、固有肌層（第4層）、漿膜層（第5 層）。胃癌在EUS 下表現(xiàn)為一層或多層胃壁結(jié)構(gòu)破壞、增厚或形態(tài)不規(guī)則［12］。本研究按照腫瘤侵犯胃壁的層數(shù)將患者劃分為第1～4層組與第5層組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，通過(guò)單因素分析及多因素Logistic 回歸分析pT3～pT4 期的相關(guān)危險(xiǎn)因素。篩選出影響因素后建立改進(jìn)的術(shù)前臨床T 分期模型。采用Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗(yàn)評(píng)價(jià)改進(jìn)的臨床T 分期模型及常規(guī)臨床T 分期的擬合優(yōu)度［13］。利用MedCalc 15.0 軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC），評(píng)價(jià)2 種模型對(duì)病理T 分期的預(yù)測(cè)效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 pT1～pT2期和pT3～pT4期患者臨床及病理特征比較 pT3～pT4期女性患者比例，腫瘤位置在胃底、胃體及胃小彎/角切跡比例，Borrmann 分型Ⅲ、Ⅳ型比例，基于 CT 得到的 T3～T4 分期比例，EUS 下腫瘤侵犯胃壁第5層比例及EUS腫瘤縱切面最大短徑均高于pT1～pT2期（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 常規(guī)臨床T分期模型及初步評(píng)價(jià) 以術(shù)后病理T分期為因變量，將基于CT的T分期與EUS下腫瘤侵犯胃壁層數(shù)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸，變量賦值方法，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，基于CT的T分期與EUS下腫瘤侵犯胃壁層數(shù)均為術(shù)后病理T分期的影響因素，見(jiàn)表3。Logistic 回歸方程為L(zhǎng)ogi（tP）=ln［P（/1-P）］=-2.599+2.409X4+2.553X5，P為病理pT3～pT4期預(yù)測(cè)概率值，建立預(yù)測(cè)方程P=1［/1+e-(-2.599+2.409X4+2.553X5］)。H-L檢驗(yàn)顯示該模型擬合度一般（χ2=1.601，P=0.449）。

2.3 改進(jìn)臨床T分期模型的建立 以術(shù)后病理T分期為因變量，納入性別、腫瘤位置、Borrmann分型、基于CT得到的T分期、EUS下腫瘤侵犯胃壁層數(shù)、EUS腫瘤縱切面最大短徑進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值方法，見(jiàn)表2。結(jié)果表明，基于CT 的T 分期、EUS 下腫瘤侵犯胃壁層數(shù)及EUS 腫瘤縱切面最大短徑是術(shù)后病理T分期的影響因素，見(jiàn)表4。故將這3個(gè)變量納入并建立Logistic回歸模型，得到Logi（tP）=ln［P（/1-P）］=-7.884+2.528X4+2.019X5+3.437X6，建立pT3～pT4期預(yù)測(cè)方程P=1［/1+e-(7.884+2.528X4+2.019X5+3.437X6］)。H-L 檢驗(yàn)顯示該模型擬合度良好（χ2=7.134，P=0.522）。

Tab.1 Comparison of basic data between different pathological T staging groups表1 不同病理T分期組患者基本資料比較

Tab.2 Variable assignment table of Logistic stepwise regression analysis of pT3-pT4 in the gastric cancer patients表2 胃癌患者pT3～pT4期多因素Logistic回歸分析變量賦值表

Tab.4 The multivariate Logistic regression analysis of risk factors of pT3-pT4 in gastric cancer patients with revised clinical T staging model表4 胃癌患者pT3～pT4期危險(xiǎn)因素改進(jìn)臨床T分期模型多因素Logistic回歸分析

2.4 常規(guī)臨床T分期及改進(jìn)臨床T分期模型的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 改進(jìn)臨床T 分期模型-2 對(duì)數(shù)似然值為135.700，優(yōu)于常規(guī)臨床T分期模型（195.708）。以術(shù)后病理T分期為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2種臨床T分期模型ROC曲線進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)的臨床T 分期模型其ROC曲線下面積大于常規(guī)的臨床T 分期模型（Z=3.870，P＜0.01），見(jiàn)圖1、表5。在淋巴結(jié)陽(yáng)性亞組中，改進(jìn)的臨床T 分期模型亦優(yōu)于常規(guī)的臨床T 分期模型（Z=2.058，P＜0.05），見(jiàn)圖2、表6。

Fig.1 ROC curve of conventional clinical T staging model and revised clinical T staging model圖1 常規(guī)臨床T分期模型與改進(jìn)臨床T分期模型ROC曲線圖

Tab.5 Two clinical T staging models of ROC curves analysis表5 2種臨床T分期模型的ROC曲線分析

Fig.2 ROC curve of conventional clinical T staging model and revised clinical T staging model in the lymph node positive subgroup圖2 淋巴結(jié)陽(yáng)性亞組常規(guī)臨床T分期模型與改進(jìn)臨床T分期模型ROC曲線圖

Tab.6 Two clinical T staging models of ROC curve analysis in the lymph node positive subgroup表6 淋巴結(jié)陽(yáng)性亞組中2種臨床T分期模型的ROC曲線分析

3 討論

胃癌作為胃腸道的常見(jiàn)惡性腫瘤，其治療及預(yù)后與準(zhǔn)確的臨床分期和病理診斷密切相關(guān)。準(zhǔn)確的術(shù)前臨床T 分期對(duì)選擇合理的手術(shù)方式、切除范圍及新輔助化療方案十分必要，可使患者最大程度上受益。過(guò)度分期可能導(dǎo)致部分手術(shù)范圍過(guò)大或者錯(cuò)失行微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)會(huì)，分期過(guò)低可使患者未及時(shí)行新輔助化療而導(dǎo)致治愈率降低。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。2020 年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）胃癌指南指出，cT2及以下分期并且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌可行腹腔鏡手術(shù)；在亞洲，D2胃癌根治術(shù)通常需配合輔助治療，而進(jìn)展期胃癌患者常需行新輔助化療；cT3～4N1～3M0 患者可考慮術(shù)前進(jìn)行新輔助化療［14］。

EUS 可以較好地檢測(cè)胃癌的浸潤(rùn)深度，對(duì)T 分期判斷的準(zhǔn)確度可達(dá)81.6%［15］。然而EUS無(wú)法觀測(cè)到漿膜下浸潤(rùn)，故對(duì)于T3 期判斷效果較差，常會(huì)被低估。多層螺旋CT 可較為清晰地觀測(cè)到漿膜下浸潤(rùn)，EUS 與多層螺旋CT 結(jié)合來(lái)綜合判斷T 分期，準(zhǔn)確度可達(dá)83.22%［6］。但CT對(duì)T3期的判斷準(zhǔn)確性較其他分期低，僅為57.4%［7］。

在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)EUS 層數(shù)及基于CT 的T分期預(yù)測(cè)病理pT3～pT4期的AUC值為0.891，預(yù)測(cè)效果仍有一定提升空間。EUS下胃癌腫瘤縱切面是與腫瘤所在胃壁垂直的切面，該切面的長(zhǎng)徑常與胃壁平行，而該切面的最大短徑則代表胃壁垂直的腫瘤最大浸潤(rùn)深度。筆者嘗試分析EUS腫瘤縱切面最大短徑能否作為預(yù)測(cè)病理T 分期的新指標(biāo)。通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)基于CT的T3～T4分期、EUS下腫瘤侵犯胃壁第5 層、較長(zhǎng)EUS 腫瘤縱切面最大短徑是pT3～pT4 期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以這些變量建立的改進(jìn)臨床T 分期模型預(yù)測(cè)病理pT3～pT4 期的ROC 曲線AUC 值為0.952，預(yù)測(cè)效果較好。另外，在淋巴結(jié)陽(yáng)性亞組中，改進(jìn)的臨床T 分期模型的預(yù)測(cè)效果也優(yōu)于常規(guī)臨床T分期模型。

綜上所述，改進(jìn)的臨床T 分期模型可明顯提高對(duì)病理T 分期的預(yù)測(cè)能力，為患者的個(gè)體化治療提供更好的臨床依據(jù)。