張雪寅，陳立建

硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床上常用的產(chǎn)道分娩鎮(zhèn)痛方法之一，其與產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱密切相關(guān)［1］。產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱不僅會(huì)導(dǎo)致新生兒敗血癥，還會(huì)增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、降低新生兒Apgar 評(píng)分及延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間［2-3］。目前產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱的機(jī)制尚不明確，非特異性的炎癥反應(yīng)造成的血清白細(xì)胞介素（IL）-6 水平升高可能是原因之一［4］。既往研究發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)硬膜外輸注（CEI）相比，程控間歇脈沖輸注（PIEB）鎮(zhèn)痛效果更佳［5-6］，但PIEB 與產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱是否存在相關(guān)性仍不清楚。本研究通過(guò)比較PIEB 和CEI 對(duì)產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱的影響，旨在為臨床產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛提供更好的方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年7 月—2020 年7 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院分娩的初產(chǎn)婦180 例，均為足月、單胎、頭位及宮頸口擴(kuò)張1～3 cm，年齡22～35 歲，平均（25.1±3.6）歲；體質(zhì)量55～80 kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙等硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證；基線體溫≥37.5 ℃；精神類疾病史；術(shù)中不配合麻醉操作或未能完成硬膜外鎮(zhèn)痛；合并高危妊娠（妊娠糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期）等。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2018-A11），產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組與處理 按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為PIEB 組和CEI組。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，開(kāi)放靜脈通路，麻醉前行心電監(jiān)護(hù)和胎心監(jiān)護(hù)，產(chǎn)房溫度保持在（22.0±2.0）℃。當(dāng)產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張1～3 cm 時(shí)，開(kāi)始實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位，于腰2～3 椎體間隙行硬膜外穿刺，注射1 mL 生理鹽水測(cè)試硬膜外阻力，阻力消失后向頭側(cè)置管3～4 cm，回抽無(wú)腦脊液與血液，注入試驗(yàn)劑量（含1∶20 萬(wàn)U 腎上腺素的1.5%利多卡因）3 mL，觀察產(chǎn)婦5 min 內(nèi)有無(wú)局麻藥中毒或下肢麻木、無(wú)力征象，15 min 后若產(chǎn)婦疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3 分，則注入負(fù)荷劑量（0.125%羅哌卡因+0.4 mg/L 舒芬太尼）共10 mL。

PIEB 組負(fù)荷劑量注入30 min 后開(kāi)始程控脈沖給藥。參數(shù)設(shè)置：間隔時(shí)間30 min，脈沖劑量為10 mL/h。CEI 組負(fù)荷劑量注入后立即給藥，脈沖劑量為0，持續(xù)給予背景劑量10 mL/h。2 組均設(shè)置硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）5 mL，鎖定時(shí)間30 min，鎮(zhèn)痛泵均使用0.08%羅哌卡因+0.4 mg/L 舒芬太尼。若產(chǎn)婦在60 min 內(nèi)2 次按壓PCEA 按鈕追加藥物后疼痛VAS 評(píng)分＞3 分，給予硬膜外追加0.125%羅哌卡因5 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后1、2、3、4、5 h及分娩時(shí)，分娩后1、2 h 產(chǎn)婦的宮縮疼痛VAS、體溫及改良Bromage 評(píng)分。統(tǒng)計(jì)催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、人工破膜比例、硬膜外鎮(zhèn)痛藥物用藥總量及PCEA 按壓需求。記錄新生兒出生體質(zhì)量，出生1 min、5 min的Apgar評(píng)分，出生1 h后直腸溫度和產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果滿意度評(píng)分（0分，不滿意；10分，最滿意）。分別于鎮(zhèn)痛前、分娩時(shí)及分娩后24 h 抽取產(chǎn)婦外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清IL-6和腫瘤壞死因子α（TNF-α）表達(dá)水平。記錄鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。分娩期內(nèi)及新生兒發(fā)熱的定義為體溫＞38 ℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，2組內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩期間IL-6、TNF-α水平比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組產(chǎn)婦一般資料結(jié)果 180 例產(chǎn)婦均成功實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。2 組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)、孕周、體溫、宮頸擴(kuò)張及液體入量等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2 組產(chǎn)婦分娩前后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 PIEB 組在鎮(zhèn)痛后1～5 h 及分娩時(shí)、分娩后1 h、分娩后2 h疼痛VAS評(píng)分均低于CEI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 2 組產(chǎn)婦分娩前后發(fā)熱情況比較 PIEB 組在鎮(zhèn)痛后4 h、5 h，分娩時(shí)，分娩后1、2 h發(fā)熱比例均明顯低于CEI 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2 組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間臨床指標(biāo)比較 2 組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用比例、產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、人工破膜比例、新生兒出生體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分（出生1 min、5 min）、新生兒出生1 h發(fā)熱及產(chǎn)婦惡心嘔吐和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PIEB 組PCEA 按壓比例、羅哌卡因和舒芬太尼用藥總量明顯低于CEI 組，鎮(zhèn)痛效果滿意度評(píng)分高于CEI組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2 組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間血清IL-6 和TNF-α 變化 2組產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后血清IL-6及TNF-α表達(dá)水平較鎮(zhèn)痛前均明顯升高（P＜0.05），PIEB 組在分娩時(shí)及分娩后24 h 血清IL-6 及TNF-α 表達(dá)水平均低于CEI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

Tab.2 Comparison of pain VAS scores before and after delivery at different time points between the two groups表2 2組產(chǎn)婦分娩前后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 （n=90，分，±s）

Tab.2 Comparison of pain VAS scores before and after delivery at different time points between the two groups表2 2組產(chǎn)婦分娩前后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 （n=90，分，±s）

＊＊P＜0.01

鎮(zhèn)痛后組別 鎮(zhèn)痛前分娩時(shí) 分娩后1 h分娩后2 h 1 h2 h3 h4 h5 h CEI組8.8±0.82.8±0.53.0±0.63.4±0.63.6±0.53.5±0.84.2±0.72.8±0.52.6±0.5 PIEB組8.6±1.12.3±0.32.2±0.32.4±0.42.4±0.42.4±0.63.0±0.82.5±0.52.4±0.4 t 1.5007.887＊＊11.858＊＊15.023＊＊18.390＊＊10.437＊＊9.660＊＊4.216＊＊2.796＊＊

Tab.3 Comparison of fever at different time points before and after delivery between the two groups表3 2組產(chǎn)婦分娩前后不同時(shí)間點(diǎn)發(fā)熱情況比較 （n=90，例）

Tab.4 Comparison of results of clinical indexes during labor analgesia between the two groups表4 2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間臨床指標(biāo)結(jié)果的比較

Tab.5 Comparison of IL-6 and TNF-α levels during labor analgesia between the two groups表5 2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間IL-6和TNF-α水平比較 （n=90，±s）

Tab.5 Comparison of IL-6 and TNF-α levels during labor analgesia between the two groups表5 2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間IL-6和TNF-α水平比較 （n=90，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；組內(nèi)比較：A與鎮(zhèn)痛前比較，B與分娩時(shí)比較，P＜0.05

組別IL-6（ng/L）TNF-α（μg/L）鎮(zhèn)痛前 分娩時(shí) 分娩后24 hF鎮(zhèn)痛前 分娩時(shí) 分娩后24 hF CEI組80.6±7.1116.3±3.5A119.0±3.0AB2 219.047＊＊185.0±20.0205.0±30.0A232.5±22.5AB190.248＊＊PIEB組81.1±5.0101.3±5.7A106.0±6.2AB886.881＊＊177.5±22.5195.0±20.0A205.0±12.5AB90.197＊＊t 0.57921.130＊＊18.106＊＊2.462＊2.469＊9.537＊＊

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦分娩期發(fā)熱發(fā)生率為10%～46%［7-9］，而本研究中的產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱發(fā)生率為20.0%。除了非感染性炎癥反應(yīng)外，交感神經(jīng)阻滯可能也是接受硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱的誘因之一［10］。當(dāng)硬膜外阻滯交感神經(jīng)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)會(huì)影響交感神經(jīng)支配區(qū)域的體溫調(diào)節(jié)功能，促使血管收縮以減少熱量損失，皮膚蒸發(fā)散熱減少，導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫升高［11-12］。

雖然本研究中所有產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，但是PIEB組產(chǎn)婦分娩期內(nèi)發(fā)熱發(fā)生率明顯低于CEI組，這可能是因?yàn)殒?zhèn)痛藥物的給藥方式不同。PIEB 給藥是基于程控硬膜外間歇脈沖注入，相比CEI 的連續(xù)給藥模式，PIEB 對(duì)于交感神經(jīng)的阻滯強(qiáng)度相對(duì)較弱，使得產(chǎn)婦體內(nèi)的局部散熱功能并未完全喪失，進(jìn)而降低了產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱的發(fā)生率。Delgado 等［5］認(rèn)為與 CEI 相比，PIEB 可使藥物通過(guò)硬膜外導(dǎo)管前段與側(cè)孔注入硬膜外腔，分布更加均勻，不僅可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，還可減少分娩期內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥物的用量。本研究中PIEB 組鎮(zhèn)痛后1～5 h 及分娩時(shí)，分娩后1、2 h 疼痛 VAS 評(píng)分均低于CEI 組，且PIEB 組產(chǎn)婦的PCEA 按壓需求比例及硬膜外鎮(zhèn)痛藥物用藥總量均明顯低于CEI 組，說(shuō)明PIEB的分娩鎮(zhèn)痛效果不僅更加有效，且對(duì)麻醉藥物的需求量更低。此外，本研究中PIEB組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿意度評(píng)分明顯高于CEI組，而2組間催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、人工破膜比例、新生兒出生體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分（出生1 min、5 min）、新生兒發(fā)熱及產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PIEB能提高鎮(zhèn)痛效果滿意度，且并不會(huì)增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。分娩時(shí)的焦慮緊張情緒和疼痛等均可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的變化，引起炎癥反應(yīng)，免疫系統(tǒng)釋放的炎性細(xì)胞因子和激素等參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)［13］。IL-6 是急性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，是反映術(shù)后免疫損傷的主要細(xì)胞因子［14］，而TNF-α 是炎癥發(fā)生時(shí)的啟動(dòng)因子，能夠放大炎癥反應(yīng)作用［15］。本研究發(fā)現(xiàn)PIEB 組在分娩時(shí)及分娩后24 h 血清IL-6 及TNF-α 表達(dá)水平均低于CEI組，說(shuō)明PIEB 在降低產(chǎn)婦發(fā)熱的同時(shí)還有助于減輕分娩時(shí)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于有分娩鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦而言，PIEB 相對(duì)CEI 鎮(zhèn)痛效果更好，而且能夠減輕炎癥反應(yīng)，分娩期內(nèi)發(fā)熱發(fā)生率較低，母嬰無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是，由于本研究樣本量相對(duì)較小，結(jié)果可能存在一定偏倚；另外，本研究未對(duì)產(chǎn)婦出汗量進(jìn)行檢測(cè)，且不同PIEB劑量的間隔時(shí)間對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果不同，也可能會(huì)影響產(chǎn)婦的發(fā)熱率，因此需要多中心、前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。