郭雋，曹菁，李程，李澤奎，高思文，張娟

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是以影響神經(jīng)、肌肉和骨骼為主，累及咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）及周?chē)Y(jié)構(gòu)的常見(jiàn)?。?］。TMD 臨床表現(xiàn)多以顱頜面區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響及下頜運(yùn)動(dòng)受限為主。咬合異常、功能異常（如夜磨牙、咬牙、咬唇）、精神壓力、焦慮等多種因素均可能引起顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的炎癥、損傷、疼痛或痙攣［2］，但TMD 的病因尚未明確。再定位咬合板（anterior repositioning splint，ARS）是TMD 的一種常規(guī)無(wú)創(chuàng)可逆性治療手段［3-4］。錐形束CT（CBCT）能在三維空間上反映關(guān)節(jié)間隙和髁突骨質(zhì)變化等硬組織情況，MRI 能直接顯示關(guān)節(jié)盤(pán)的形態(tài)、位置等軟組織情況。國(guó)內(nèi)外針對(duì)TMD 患者在ARS 治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)軟硬組織同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)分析的研究較少。本研究利用CBCT 及MRI 對(duì)TMD患者ARS治療前后髁突在關(guān)節(jié)內(nèi)的位置、髁突形態(tài)及骨質(zhì)變化、關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)及位置等顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)軟硬組織進(jìn)行影像學(xué)分析，并對(duì)ARS 治療前后的臨床癥狀進(jìn)行量化分析，探討ARS 治療TMD 的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019 年5 月—2020 年5 月在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)門(mén)診就診的TMD 患者86 例，其中男18例，女68例；年齡12～52歲，平均（26.3±10.3）歲。根據(jù)患者是否行上頜ARS 治療分為非ARS 組26 例和ARS 組60例。非ARS組中男5例，女21例，年齡15～43歲，平均（25.1±7.9）歲；ARS 組中男 13 例，女 47 例，年齡 12～52 歲，平均（26.8±11.2）歲。2 組患者性別（χ2=0.799）、年齡（t=0.703）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TMD 診斷符合2014 年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD）［5］，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴絞索、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）伴或不伴開(kāi)口受限、退行性關(guān)節(jié)病。排除患有全身免疫性疾病或系統(tǒng)性疾病，嚴(yán)重頜骨畸形，有頜面部外傷及腫瘤和手術(shù)史，接受過(guò)TMD 治療或確診過(guò)TMD 但關(guān)節(jié)區(qū)彈響、疼痛等相關(guān)臨床癥狀消失者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 非ARS組患者采用肌功能訓(xùn)練治療。開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：每天做開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，開(kāi)口幅度約15 mm，拇指抵住上切牙切緣，食指抵住下切牙切緣，盡量大張口，僅用手指的力量將口撐大，重復(fù)10次。下頜側(cè)向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：做下頜左右側(cè)向運(yùn)動(dòng)，每側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度5 mm，重復(fù)10次。下頜前伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：大張口，閉口運(yùn)動(dòng)中將下頜前伸至上下切牙對(duì)刃狀態(tài)，重復(fù)10次。每天進(jìn)行2次訓(xùn)練。

ARS 組患者在肌功能訓(xùn)練的同時(shí)行ARS 治療，其中ADDwoR 患者和退行性關(guān)節(jié)病患者經(jīng)醫(yī)師行TMJ 手法復(fù)位后進(jìn)行ARS 治療。手法復(fù)位時(shí)患者坐位，助手固定患者額頭，醫(yī)師雙手的拇指指腹按壓于下頜磨牙處，其余4指放置在頦孔區(qū)的下頜骨下緣處，并示意患者最大開(kāi)口，此時(shí)醫(yī)師雙手沿著髁突長(zhǎng)軸向前下?tīng)可?，?dāng)聽(tīng)到關(guān)節(jié)盤(pán)回復(fù)的彈響聲，患者開(kāi)口度即刻顯著增大，即手法復(fù)位成功。ARS 治療：咬合板覆蓋上頜全牙列，在雙側(cè)第一前磨牙和第一磨牙上放置單臂卡環(huán)，由本院技工室使用硬質(zhì)樹(shù)脂材料制作（圖1）。戴入口內(nèi)后可使下頜誘導(dǎo)至彈響消失前伸位的更前位置，此時(shí)下頜牙功能尖與咬合板均勻點(diǎn)接觸，有明顯尖窩鎖結(jié)關(guān)系。每天咬合板戴用22 h 以上，進(jìn)食時(shí)摘下；2～3 周復(fù)診1 次，持續(xù)戴用6個(gè)月。由同一名醫(yī)師為患者試戴調(diào)磨。ARS初戴復(fù)診時(shí)僅進(jìn)行細(xì)微調(diào)磨，待彈響和疼痛等癥狀明顯改善后開(kāi)始分次調(diào)磨，每次調(diào)磨量為0.25～0.30 mm，均勻降低咬合板高度，同時(shí)保證消除非功能尖的咬合干擾點(diǎn)，見(jiàn)圖2。

Fig.1 Anterior repositioning splint圖1 再定位咬合板

Fig.2 ARS making the mandible forward圖2 ARS戴入口內(nèi)后前導(dǎo)下頜

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療前和治療6個(gè)月后，記錄患者最大開(kāi)口度（maximal mouth opening，MMO）：上頜中切牙近中切角到下頜中切牙近中切角的垂直距離；關(guān)節(jié)彈響：根據(jù)彈響聲音大小以百分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化表示；采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者顱頜面肌肉關(guān)節(jié)疼痛程度［6］。

1.4 CBCT掃描及數(shù)據(jù)獲取

1.4.1 掃描方法 采用KaVo3DeXam 的錐形束CT（KaVo Dental GmbH，Biberach），患者頭顱矢狀面與地面垂直，端坐放松，上下牙列咬合關(guān)系為正中合，眶耳平面與地面平行，固定頭位。對(duì)眶上緣到頦部區(qū)域進(jìn)行掃描，管電壓120 kV，管電流5 mA，單次360°旋轉(zhuǎn)掃描，掃描范圍160 mm×130 mm，體素0.25 mm×0.25 mm×0.25 mm，層厚0.3 mm，掃描時(shí)間7 s。

1.4.2 數(shù)據(jù)獲取 使用Invivo 5軟件對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建并進(jìn)行矯正。矯正橫斷面：橫斷面的矢狀線(xiàn)通過(guò)鼻尖-鼻中隔-枕骨大孔的中點(diǎn)。矯正矢狀面：橫斷面上使矢狀線(xiàn)垂直于髁突長(zhǎng)軸并通過(guò)其中點(diǎn)。矯正冠狀面：橫斷面上使冠狀線(xiàn)平行于髁突長(zhǎng)軸并通過(guò)其中點(diǎn)。確保橫斷面、矢狀面、冠狀面左右髁突基本對(duì)稱(chēng)。

橫斷面測(cè)量：（1）髁突前后徑。髁突最前點(diǎn)與最后點(diǎn)的距離。（2）髁突內(nèi)外徑。髁突最內(nèi)側(cè)點(diǎn)與最外側(cè)點(diǎn)的距離。（3）髁突水平角。髁突內(nèi)外徑與冠狀水平線(xiàn)的夾角。矢狀面測(cè)量：關(guān)節(jié)間隙使用張震康法，過(guò)關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)做垂線(xiàn)L，過(guò)前間隙最窄點(diǎn)做L1 線(xiàn)并與水平線(xiàn)成45°，通過(guò)L、L1 交點(diǎn)做L2線(xiàn)并與水平線(xiàn)成45°，測(cè)量L、L1、L2線(xiàn)通過(guò)關(guān)節(jié)間隙間長(zhǎng)度，分別為關(guān)節(jié)上、前、后間隙。

1.5 MRI掃描及數(shù)據(jù)獲取

1.5.1 掃描方法 使用德國(guó)西門(mén)子公司3.0 T MRI 成像設(shè)備，采用TMJ 表面線(xiàn)圈?；颊呷⊙雠P標(biāo)準(zhǔn)解剖正位，定位十字線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)鼻尖經(jīng)顳下頜關(guān)節(jié)，囑患者正中咬合，采用自旋回波序列T1加權(quán)成像（T1WI），重復(fù)時(shí)間（TR）500 ms，回波時(shí)間（TE）12 ms，掃描視野（FOV）200 mm×200 mm，矩陣256×224，激勵(lì)次數(shù)（NEX）3次，層厚3 mm、層間距0.3 mm，共掃描9層，掃描時(shí)間221 s；T2加權(quán)成像（T2WI），TR 4 180 ms，TE 75 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，矩陣358×448，NEX 3 次，層厚3 mm、層間距0.3 mm，共掃描9層，掃描時(shí)間190 s；質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI），TR 3 000 ms，TE 15 ms，掃描視野200 mm×200 mm，矩陣256×320，NEX 1次，層厚3 mm、層間距0.3 mm，共掃描9層，掃描時(shí)間168 s。

1.5.2 數(shù)據(jù)獲取 選取閉口位的PDWI 序列斜矢狀面圖像，使用MB-Ruler 4.0 軟件分別測(cè)量治療前后的關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度和盤(pán)-髁距離（盤(pán)后界限到髁突頂點(diǎn)的距離）。所有定點(diǎn)及測(cè)量均由同一名測(cè)量者在1周內(nèi)完成，每個(gè)項(xiàng)目測(cè)量3次，取平均值。

1.6 CBCT骨質(zhì)評(píng)分 針對(duì)經(jīng)CBCT確診的退行性關(guān)節(jié)病患者，非ARS組10例，ARS組20例在矢狀位及冠狀位下觀察治療前后髁突骨質(zhì)的改建變化。依據(jù)髁突骨質(zhì)變化評(píng)分［7-8］，即用4分法評(píng)價(jià)髁骨骨質(zhì)磨平變短、骨質(zhì)破壞、骨贅形成、硬化范圍及囊樣變形成的嚴(yán)重程度，0分表示以上各項(xiàng)無(wú)變化；1分表示以上各項(xiàng)輕度變化，骨贅＜1 mm；2分表示以上各項(xiàng)中度變化，形成骨贅1～2 mm；3分表示以上各項(xiàng)重度變化，骨贅＞2 mm。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組MMO、關(guān)節(jié)彈響及疼痛VAS評(píng)分比較 治療前，2組MMO、關(guān)節(jié)彈響和疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組MMO 均增大；非ARS 組關(guān)節(jié)彈響無(wú)明顯變化，ARS 組關(guān)節(jié)彈響明顯降低（P＜0.05）；2 組疼痛VAS 評(píng)分均降低（P＜0.05）。與非ARS組比較，治療后ARS組MMO增大，關(guān)節(jié)彈響和疼痛VAS評(píng)分降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2 組關(guān)節(jié)硬組織三維數(shù)據(jù)比較 CBCT顯示，治療前，2 組髁突前后徑、內(nèi)外徑、水平角及關(guān)節(jié)上間隙、前間隙、后間隙差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，非ARS 組各指標(biāo)均無(wú)明顯變化（均P＞0.05）；ARS 組髁突水平角減小，關(guān)節(jié)前間隙變窄，關(guān)節(jié)后間隙增寬（P＜0.05），髁突前后徑、內(nèi)外徑及關(guān)節(jié)上間隙無(wú)明顯變化（P＞0.05）。與非ARS 組比較，治療后ARS 組髁突水平角減小，關(guān)節(jié)前間隙變窄，關(guān)節(jié)后間隙增寬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2、圖3。

2.3 2 組關(guān)節(jié)軟組織指標(biāo)比較 MRI顯示，治療前，2 組關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度和盤(pán)-髁距離差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，非ARS 組關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度和盤(pán)-髁距離均無(wú)明顯變化（P＞0.05）；ARS 組盤(pán)-髁距離縮短（P＜0.05），關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度無(wú)明顯變化（P＞0.05）。與非 ARS 組比較，治療后ARS 組盤(pán)-髁距離縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖4、表3。

2.4 2 組 CBCT 骨質(zhì)評(píng)分比較 治療前，2 組 CBCT骨質(zhì)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，非ARS 組CBCT 骨質(zhì)評(píng)分無(wú)明顯變化（P＞0.05）；ARS組CBCT 骨質(zhì)評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ARS 組治療后CBCT 骨質(zhì)評(píng)分低于非ARS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖5、表4。

Tab.1 Comparison of MMO,joint snapping percentage and pain VAS before and after treatment between the two groups表1 2組治療前后MMO、關(guān)節(jié)彈響及疼痛VAS評(píng)分的比較 （±s）

Tab.1 Comparison of MMO,joint snapping percentage and pain VAS before and after treatment between the two groups表1 2組治療前后MMO、關(guān)節(jié)彈響及疼痛VAS評(píng)分的比較 （±s）

＊P＜0.05；t1為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t2為配對(duì)t檢驗(yàn)

組別nMMO（mm） 關(guān)節(jié)彈響（%） 疼痛VAS評(píng)分（分）治療前 治療后t2治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組2633.02±3.3837.10±3.946.804＊54.15±9.0951.69±7.541.7315.42±0.903.85±1.088.148＊ARS組6032.27±3.6743.15±3.2518.421＊56.35±8.2323.42±5.1238.210＊5.67±0.951.80±0.8241.364＊t10.8957.424＊1.10120.273＊1.1089.616＊

Tab.2 Comparison of 3D data of joints before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后關(guān)節(jié)三維數(shù)據(jù)比較 （±s）

Tab.2 Comparison of 3D data of joints before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后關(guān)節(jié)三維數(shù)據(jù)比較 （±s）

＊P＜0.05；t1為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t2為配對(duì)t檢驗(yàn)

組別n髁突前后徑（mm） 髁突內(nèi)外徑（mm） 髁突水平角（°）治療前 治療后t2治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組2618.27±2.2618.34±2.280.9956.32±1.126.28±1.221.29725.22±1.3424.86±1.521.145 ARS組6018.22±2.1018.43±1.881.6926.41±1.266.45±1.201.02125.71±1.1721.63±1.2326.766＊t10.1150.2110.2990.5951.72010.422＊組別 關(guān)節(jié)上間隙（mm） 關(guān)節(jié)前間隙（mm） 關(guān)節(jié)后間隙（mm）治療前 治療后t2治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組3.29±0.813.34±0.740.3402.89±0.632.80±0.401.0702.10±0.392.21±0.371.664 ARS組3.38±0.773.41±0.870.2932.87±0.722.53±0.604.985＊2.07±0.592.54±0.6612.498＊t10.5160.3740.4372.155＊0.2372.298＊

Fig.3 Changes of joint space before and after treatment in the two groups under CBCT scan圖3 CBCT掃描下2組治療前后關(guān)節(jié)間隙變化

Fig.4 Changes of joint disc shape and position before and after treatment in the two groups under MRI scan圖4 MRI顯示2組治療前后關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)及位置

Tab.3 Comparison of changes in joint disc length and disc-condyle distance before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度和盤(pán)-髁距離變化比較 （±s）

Tab.3 Comparison of changes in joint disc length and disc-condyle distance before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度和盤(pán)-髁距離變化比較 （±s）

＊P＜0.05；t1為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t2為配對(duì)t檢驗(yàn)

組別n關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度（mm） 盤(pán)-髁距離（mm）治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組268.15±0.668.16±0.600.3695.56±0.885.44±0.911.265 ARS組608.13±0.878.18±0.821.7375.67±1.192.66±0.8033.439＊t10.1200.0670.44314.121＊

Fig.5 Changes of condyle morphology and bone quality before and after treatment in the two groups under CBCT scan圖5 CBCT顯示2組治療前后髁突形態(tài)和骨質(zhì)變化

Tab.4 Comparison of bone changes of condyle in patients with degenerative joint disease before and after treatment between the two groups表4 2組退行性關(guān)節(jié)病患者治療前后的CBCT髁突骨質(zhì)變化比較 （分，±s）

Tab.4 Comparison of bone changes of condyle in patients with degenerative joint disease before and after treatment between the two groups表4 2組退行性關(guān)節(jié)病患者治療前后的CBCT髁突骨質(zhì)變化比較 （分，±s）

＊P＜0.05；t1為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t2為配對(duì)t檢驗(yàn)

組別nCBCT骨質(zhì)評(píng)分治療前 治療后t2非ARS組102.80±0.412.60±0.521.414 ARS組202.75±0.441.75±0.643.879＊t10.3003.064＊

3 討論

通過(guò)臨床癥狀和詢(xún)問(wèn)病史，大部分TMD患者可被直接診斷，但CBCT 及MRI 在TMD 診斷及檢查方面仍具有重要作用［9-10］。退行性關(guān)節(jié)病的診斷更依靠影像學(xué)檢查，其X 線(xiàn)片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙改變和髁突骨質(zhì)改變，CBCT因能獲得高清晰度的關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)影像［11］，是目前診斷退行性關(guān)節(jié)病的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。MRI具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)電離輻射和高精度的優(yōu)點(diǎn)，并可清晰顯示關(guān)節(jié)盤(pán)的位置和形態(tài)，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔與否，髁突骨皮質(zhì)改變及髁突髓質(zhì)骨的水腫、壞死等，對(duì)診斷關(guān)節(jié)盤(pán)移位的多個(gè)亞型具有重要意義［12］，是目前診斷關(guān)節(jié)盤(pán)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。

ARS 的治療理論于 1971 年由 Farrar 提出，其認(rèn)為ARS 能通過(guò)誘導(dǎo)下頜前伸，使髁突“捕獲”到發(fā)生前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)，從而重建正常的盤(pán)-髁關(guān)系，然后通過(guò)依次調(diào)磨咬合板，降低其厚度使下頜后退，直至恢復(fù)最初的咬合關(guān)系，或達(dá)到一個(gè)更理想的髁突位置。但是，也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出不同看法，認(rèn)為戴用ARS 在使髁突顯著向前下方移動(dòng)時(shí)，前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)已經(jīng)向后上移動(dòng)，ARS 阻擋已經(jīng)后上移位的關(guān)節(jié)盤(pán)再次滑向前下位，從而起到固定關(guān)節(jié)盤(pán)的作用［13］。臨床上ARS用于治療TMD已開(kāi)展多年，其對(duì)于治療盤(pán)突關(guān)系紊亂效果較為明顯。Ma 等［14］采用 ARS 治療72例ADDwR的青少年患者，結(jié)果顯示，經(jīng)ARS治療后顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、功能障礙、關(guān)節(jié)彈響均有所改善。MRI檢查表明ARS對(duì)DDwR的重新定位相對(duì)有效，特別是對(duì)于青春期早期的患者。石濤等［15］將ARS 用于治療經(jīng)手法復(fù)位后的ADDwoR 患者，治療組顳下頜功能障礙指數(shù)和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組；MRI 示治療組在復(fù)位后3 個(gè)月、6 個(gè)月關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的發(fā)生率低于對(duì)照組。另外，Yano等［16］研究發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者經(jīng)ARS 治療后盤(pán)-髁關(guān)系及髁突骨質(zhì)均得到改善。

有研究顯示，ARS可以作為緩解TMD相關(guān)臨床癥狀的有效工具［17-18］。本研究結(jié)果顯示，治療后ARS組MMO較治療前升高，關(guān)節(jié)彈響和疼痛VAS評(píng)分較治療前降低，且與非ARS組均存在差異。此外，治療后ARS 組髁突水平角較治療前減小，關(guān)節(jié)前間隙較治療前變窄，關(guān)節(jié)后間隙較治療前增寬，且與非ARS組均存在差異。有研究認(rèn)為矢狀面的關(guān)節(jié)間隙改變并不能反映關(guān)節(jié)盤(pán)移位的情況［8］。而筆者認(rèn)為前后間隙的改變可以理解為ARS 前導(dǎo)下頜，并隨著咬合板垂直高度的降低，使得前下移位的髁突和復(fù)位的關(guān)節(jié)盤(pán)形成的新的盤(pán)-髁復(fù)合體退回到一個(gè)較為正常的位置。有研究發(fā)現(xiàn)髁突水平角的變化與髁突骨質(zhì)破壞程度具有一定相關(guān)性，髁突骨質(zhì)缺損越嚴(yán)重，髁突水平角度越大；髁突水平角縮小，可能與ARS通過(guò)改善盤(pán)-髁關(guān)系降低關(guān)節(jié)的負(fù)荷，促進(jìn)TMJ的自我修復(fù)及適應(yīng)性改建有關(guān)［19］。另外，本研究結(jié)果顯示，2 組治療前后關(guān)節(jié)上間隙、髁突前后徑、內(nèi)外徑均無(wú)明顯變化，提示ARS 治療對(duì)于髁突大小并無(wú)明顯影響，其意義更在于固定后上移的關(guān)節(jié)盤(pán)，防止其再次滑向前下方。本研究中20 例退行性關(guān)節(jié)病患者行ARS 治療后CBCT 骨質(zhì)評(píng)分較治療前降低，表現(xiàn)為髁突的增生硬化，骨贅消融、囊樣變消失；此結(jié)果與CBCT 所測(cè)的髁突水平角相對(duì)應(yīng)，再次驗(yàn)證ARS對(duì)TMJ具有明顯的改建效果。此結(jié)果也給青少年退行性關(guān)節(jié)病治療帶來(lái)啟示，通過(guò)復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)后應(yīng)用ARS技術(shù)進(jìn)行早期干預(yù)，可重建破壞的髁突，減少顱頜面畸形發(fā)生的可能性。本研究MRI 顯示，ARS 組治療前后關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度無(wú)明顯變化，而盤(pán)后界限到髁突頂?shù)木嚯x明顯縮短，與以往研究結(jié)果［20］基本一致，提示ARS對(duì)于TMD患者中發(fā)生前移的關(guān)節(jié)盤(pán)有明顯改善作用。此外，有研究發(fā)現(xiàn)TMD患者行ARS治療3個(gè)月后仍有少數(shù)開(kāi)閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)在髁突前方［12］。筆者認(rèn)為這種盤(pán)-髁關(guān)系恢復(fù)的不充分性可能與過(guò)度拉伸的盤(pán)后組織和關(guān)節(jié)韌帶得以改建及修復(fù)的時(shí)間尚短有關(guān)。

綜上所述，本研究囊括TMD 的常見(jiàn)亞型，ADDwR、ADDwoR 和退行性關(guān)節(jié)病，通過(guò) CBCT 及MRI均可顯示ARS能較好地恢復(fù)髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)的位置及形態(tài)，提示ARS 在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者中適用范圍廣泛，且臨床效果明確，但對(duì)于治療結(jié)束后的遠(yuǎn)期療效尚無(wú)追蹤，有待進(jìn)一步研究。