沈 健，張皓然，王 楓，劉艷偉，李 莎，楊紹石

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

心腦血管疾病的最常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性病變，是一種發(fā)生在大、中型動(dòng)脈的血管疾病，如：顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變通常同時(shí)伴有顱內(nèi)-外動(dòng)脈粥樣硬化性改變，然而它們通常有共同發(fā)病原因，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。而隨著對(duì)冠心病診斷方法的不斷探索和研究，越來越多的研究致力于尋找冠狀動(dòng)脈造影的替代方法，尋找無創(chuàng)、更準(zhǔn)確、更方便的新方法來評(píng)價(jià)冠心病。因而，通過頸腦一體化超聲(經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和頸動(dòng)脈血管超聲)聯(lián)合檢查顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄性病變，來探討顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄性病變與冠狀動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:選取2019年1月至2020年12月經(jīng)我院心臟內(nèi)科冠脈造影(CAG)對(duì)確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄的患者186例進(jìn)行檢查，其中男性105例、女性81例，年齡38～79歲，平均年齡(64±7)歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈血管狹窄數(shù)量將被檢查患者分為A、B兩組。A組：97例(冠狀動(dòng)脈狹窄≤2支)；B組: 89例(冠狀動(dòng)脈狹窄≥3支)。判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈等，狹窄程度在70%以上。A、B兩組入選被檢查患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診急性心梗者；②以往行冠脈血運(yùn)重建者；③感染性疾病者；④先心病者；⑤嚴(yán)重肝、腎等慢性疾病者；⑥既往行頸動(dòng)脈手術(shù)者。所有患者均獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均知情并簽署同意書。

1.2方 法

1.2.1顱內(nèi)動(dòng)脈血管檢查:采用德國DWL經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀(TCD)，探測顱內(nèi)動(dòng)脈血管采用2MHz、4MHz探頭，利用超聲波穿透的顱骨檢測聲窗(顳窗、下頜下窗、枕窗)，進(jìn)而來獲得顱內(nèi)的11支主要供血?jiǎng)用}(雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段以及基底動(dòng)脈)的血流動(dòng)力學(xué)變化的檢測指標(biāo)，得到被檢測動(dòng)脈收縮期峰值流速Vs、舒張期流速Vd、平均流速Vm、頻譜形態(tài)、搏動(dòng)指數(shù)PI，采集記錄并存儲(chǔ)所獲得的圖像。

1.2.2頸動(dòng)脈血管檢查:采用日本日立公司生產(chǎn)的HI VISION Avius的彩色多普勒超聲檢測儀，選取探頭頻率5.0～13.0MHz線陣探頭、4.0～8.0MHz凸陣探頭，采取縱、橫掃查方式，進(jìn)而來獲得顱外的8支主要供血?jiǎng)用}(雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段)的血管壁情況，查看并記錄檢測血管的內(nèi)-中膜厚度、斑塊的所在位置、斑塊的大小、斑塊的數(shù)目、斑塊的形態(tài)以及斑塊的回聲強(qiáng)度以及血流動(dòng)力學(xué)的檢測指標(biāo)(峰值流速(PSV)、舒張期流速(EDV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI))，在血流速度的測量過程中，始終保持多普勒的校正角度≤60度。測量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜的厚度(IMT)(頸動(dòng)脈超聲圖像可觀察到兩條亮線，一條是管腔的內(nèi)膜界面前緣，另一條則是中-外膜界面的前緣，二者之間的間距即 IMT)，正常IMT<1.0mm，增厚：1.0≤IMT<1.5mm，IMT≥1.5mm即為斑塊，多發(fā)斑塊的數(shù)目為≥2[2,3]。顱內(nèi)-外動(dòng)脈的狹窄程度的分級(jí)[9]：輕度血管狹窄(<50%)、中度血管狹窄(50%～69%)、重度血管狹窄(70%～99%)、血管閉塞，綜合所檢測動(dòng)脈的內(nèi)徑、收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、平均流速(Vm)等參數(shù)來判斷所檢測血管管腔的狹窄程度。①顱內(nèi)動(dòng)脈血管：輕度血管狹窄：(90cm/s≤Vm<120cm/s)；中度血管狹窄(120cm/s≤Vm<150cm/s)；重度血管狹窄(Vm≥180cm/s)；閉塞為沿所檢測的動(dòng)脈血管主干未檢測到連續(xù)的血流信號(hào)。②顱外動(dòng)脈血管：輕度血管狹窄(PSV<155cm/s，EDV<60cm/s)；中度血管狹窄(155cm/s≤PSV<230cm/s，60cm/s≤EDV<100cm/s)；重度血管狹窄(Vm≥230cm/s，Vm≥100cm/s)；血管閉塞則血管內(nèi)無血流信號(hào)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)研究處理以及數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)和等級(jí)資料用n(%)描述，組間計(jì)數(shù)資料差異顯著性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料分析:把A、B兩組的患者按照每合并其中一種導(dǎo)致血管的危險(xiǎn)因素(性別、吸煙例數(shù)、冠心病家族史、高血壓、血脂、糖尿病、尿酸、腦梗死)則計(jì)1分，然后累積出被檢查患者的危險(xiǎn)因素的計(jì)分，比較A、B兩組間危險(xiǎn)因素的計(jì)分，F(xiàn)=0.183,P=0.594，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 一般資料分析

2.2顱內(nèi)-外動(dòng)脈的狹窄:A、B兩組被檢患者的顱內(nèi)-外動(dòng)脈的狹窄性病變的檢出率為B組高于A組，P值分別為0.003與0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 A B兩組冠心病檢測者顱內(nèi)-外動(dòng)脈血管狹窄檢出率

2.3顱內(nèi)-外動(dòng)脈血管狹窄程度:總體的被檢測患者的顱內(nèi)-外動(dòng)脈的狹窄性病變的狹窄率，A、B兩組被檢測患者的顱內(nèi)-外動(dòng)脈的狹窄性病變的程度為B組高于A組，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.984，P=0.05，但是重度狹窄或閉塞的血管，A、B兩組比較則B組檢出率比A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018),見表3。

表3 A B兩組冠心病檢測者顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄程度比例

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化性病變是一個(gè)全身性、系統(tǒng)性疾病，主要侵犯人體內(nèi)的大、中動(dòng)脈，尤其對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈損害極為嚴(yán)重[4]。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎性過程，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前幾十年內(nèi)隱匿發(fā)展[5]。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，其次為腦梗死和周圍血管疾病，是一種動(dòng)脈內(nèi)膜受累后經(jīng)歷脂質(zhì)聚集、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈中層逐漸退變和鈣化，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)斑塊內(nèi)出血、破裂及局部血栓形成的病理過程[6]。頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度和斑塊是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的替代標(biāo)志，不僅可以預(yù)測心血管事件發(fā)生，而且愈來愈多的使用于預(yù)測冠脈動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[7]，而且冠狀動(dòng)脈血管的狹窄性病變的發(fā)生與顱內(nèi)-外動(dòng)脈血管的狹窄性病變的發(fā)生常常同時(shí)存在。Caitano-Fontela等[8]顯示，老年冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化具有明顯相關(guān)性。Bruton等[9]報(bào)道，頸動(dòng)脈生理結(jié)果特殊，血流較大、流速較緩，與冠狀動(dòng)脈結(jié)果相似，均為動(dòng)脈粥樣硬化高發(fā)區(qū)。

顱內(nèi)-外動(dòng)脈血管的狹窄性病變與冠狀動(dòng)脈血管的狹窄性病變有著共同的危險(xiǎn)因素(性別、吸煙例數(shù)、冠心病家族史、高血壓、血脂、糖尿病、尿酸、腦梗死)。所檢測的患者中，危險(xiǎn)因素所占越多，血管動(dòng)脈粥樣性病變?cè)街?。因此，積極控制和治療各種危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防并延緩心、腦血管性疾病的進(jìn)展。

被檢測的186例患者，顱內(nèi)-外動(dòng)脈血管狹窄程度的加重與冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度及其累及的血管支數(shù)的增加呈正相關(guān)性。另外，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可以清楚地動(dòng)脈態(tài)觀察造影劑在冠狀動(dòng)脈血管充填的全過程，可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄作出全面的評(píng)價(jià)，但其有創(chuàng)、重復(fù)性差、價(jià)格昂貴，還存在著一系列并發(fā)癥(如血管痙攣、夾層等)不易于患者接受，使其廣泛應(yīng)用受到一定的限制。而頸腦聯(lián)合超聲檢查，其簡單易行、重復(fù)性高、無創(chuàng)、價(jià)格便宜、易于患者接受。

顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄性病變的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的發(fā)生密切相關(guān)。尤其存在著多種的危險(xiǎn)因素的冠狀動(dòng)脈血管性病變的患者，應(yīng)及早進(jìn)行頸腦一體化超聲的檢查來確定顱內(nèi)-外動(dòng)脈血管性病變的情況，從而來評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管性病變，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的早期診斷可做出積極提示，還可以對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄性病變的嚴(yán)重程度以及被檢查患者的預(yù)后做出積極的評(píng)價(jià)，具有較高的實(shí)用價(jià)值以及可實(shí)踐性，并能對(duì)臨床的早期預(yù)防和冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的早期治療提供客觀的診斷依據(jù)及積極的指導(dǎo)價(jià)值。