許安文，謝 權(quán)，李 婷，耿金秀

(海南省海口市人民醫(yī)院普外科，海南 ?？?570208)

漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)是一種非細(xì)菌性慢性乳腺炎癥，以導(dǎo)管擴(kuò)張及漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病理基礎(chǔ)，其發(fā)病機(jī)制可能與乳腺導(dǎo)管發(fā)育異常、乳頭內(nèi)陷等因素相關(guān)，其中乳頭內(nèi)陷包括先天發(fā)育異常及后天繼發(fā)性改變[1]。PCM作為非細(xì)菌性炎癥，抗菌等保守治療效果不佳，手術(shù)治療為其主要療法[2]。乳腺區(qū)域切除術(shù)為目前PCM外科治療的主流術(shù)式之一，可切除病變及鄰近組織，阻止病情反復(fù)，但手術(shù)對(duì)乳房形態(tài)造成的影響，也給女性患者帶來(lái)較大的心理壓力[3]。為避免術(shù)后殘腔對(duì)乳房形態(tài)及術(shù)后恢復(fù)的影響，應(yīng)盡量采用質(zhì)地相同的組織修補(bǔ)缺損，并以解剖分區(qū)為重建原則，對(duì)此，不少學(xué)者將腺體成型術(shù)應(yīng)用于乳腺良性疾病治療中，該術(shù)式可避免大腫塊取出后形成的空腔，減少皮膚凹陷、皺縮等狀況，近年受到臨床青睞[4]。另外，持續(xù)負(fù)壓灌流技術(shù)可通過(guò)創(chuàng)面持續(xù)沖洗及負(fù)壓吸引，促進(jìn)壞死組織清除，在控制感染的同時(shí)，加速術(shù)區(qū)愈合，可避免傳統(tǒng)負(fù)壓引流的厭氧菌感染及引流管堵塞等不良事件發(fā)生，近年逐漸應(yīng)用于肺葉切除術(shù)、腹部切口感染等胸腹外科治療，應(yīng)用效果受到臨床廣泛認(rèn)可[5]?；诖?，本研究回顧性分析我院112例PCM合并乳頭內(nèi)陷患者臨床資料，以評(píng)估行乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療的應(yīng)用效果，為PCM合并乳頭內(nèi)陷的治療提供臨床依據(jù)，如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年8月至2020年1月我院112例PCM合并乳頭內(nèi)陷患者臨床資料，其中行乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)治療者54例(對(duì)照組)，行乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療者58例(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)超聲、鉬靶等檢查診斷，且經(jīng)手術(shù)診斷為PCM；合并乳頭內(nèi)陷；單側(cè)患??；年齡為20～50歲女性；臨床資料完整。排出標(biāo)準(zhǔn)：伴乳腺結(jié)合等特異性乳腺膿腫；妊娠或哺乳期婦女；合并惡性疾病或全身性疾病等影響手術(shù)愈合疾病。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對(duì)照組采用乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位，以術(shù)前定位區(qū)域選擇乳暈旁弧形切口或放射狀切口；劃皮，達(dá)腺體，游離皮下腺體，向病灶周圍探查至正常組織，將病變壞死乳腺組織與其周圍0.5cm的正常組織一起切除，并緊鄰乳頭根部切斷大乳管；在乳房后間隙及皮下鈍性游離腺體，將兩側(cè)形成的腺體瓣相攏，見(jiàn)無(wú)皮膚凹陷后縫合腺體瓣；使用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗切口后，利用凡士林紗布填塞，并加壓包扎，術(shù)后1～2d更換凡士林紗布填塞，術(shù)后常規(guī)抗感染治療1～2d。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療：沖洗切口后，在乳暈下方1cm切口處引出負(fù)壓引流管，縫合切口，利用半透明膜將負(fù)壓引流管體表部分封閉，加壓包扎乳房；術(shù)后常規(guī)抗感染治療1～2d，并使用生理鹽水持續(xù)沖洗切口，負(fù)壓引流，每日生理鹽水沖洗量1500mL，沖洗5～7d后停止，拆除引流裝置，將切口下方連接負(fù)壓引力球，在引流量<10mL/d時(shí)，拔除引流球；典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組1例PCM合并乳頭內(nèi)陷患者治療前后圖片

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效[6]：評(píng)估患者癥狀體征，痊愈標(biāo)準(zhǔn)為全身癥狀消失，膿腔消失，乳頭形狀正常，切口愈合無(wú)開(kāi)裂，圖1-④。②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、痊愈所需時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥：記錄切口感染、皮下血腫、乳暈感覺(jué)異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。④乳房疼痛情況[7]：術(shù)后2周時(shí)評(píng)估，分為0級(jí)(無(wú)疼痛及觸痛)、1級(jí)(用力觸摸時(shí)伴輕微疼痛)、2級(jí)(自覺(jué)陣發(fā)性疼痛)、3級(jí)(自覺(jué)明顯且持續(xù)性疼痛，日常生活受到影響)。⑤乳房美容效果[8]：在術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)估，由客觀形態(tài)及主觀感受分為優(yōu)(患側(cè)乳房形態(tài)與健側(cè)基本一致，患者非常滿意)、良(患側(cè)乳房形態(tài)與健側(cè)差別不大，患者較為滿意)、可(患側(cè)乳房與健側(cè)不對(duì)稱，形態(tài)不佳，患者表示不太滿意但可接受)、差(患側(cè)乳房變形嚴(yán)重，患者不滿意)共4個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效及術(shù)后恢復(fù)情況比較：兩組術(shù)后均得到痊愈，觀察組換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、痊愈所需時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3兩組術(shù)后乳房疼痛情況比較：觀察組術(shù)后乳房疼痛分級(jí)小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后乳房疼痛情況比較n(%)

2.4兩組術(shù)后乳房美容效果比較：兩組術(shù)后乳房美容效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后乳房美容效果比較n(%)

3 討 論

乳腺區(qū)域切除術(shù)是PCM治療常用術(shù)式，但可引起乳房局部皮膚凹陷、皺褶，甚至出現(xiàn)與“酒窩征”相似的凹陷，加重患者心理負(fù)擔(dān)[9]。腺體成型術(shù)則能游離乳房后間隙，將成瓣的腺體縫合，避免留下較大空腔，以盡可能地維持乳房形態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn)[10]，乳腺區(qū)域切除術(shù)+腺體成型術(shù)能在有效去除病變組織的同時(shí)，維持乳房形態(tài)，患者接受度較高。然而，術(shù)后腔內(nèi)積血、積液難以避免，術(shù)后血腫可造成切口感染風(fēng)險(xiǎn)，如何清除血腫也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[11]。近年，有學(xué)者提出[12]，利用持續(xù)負(fù)壓灌流技術(shù)，能保證引流通暢，可有效清除術(shù)區(qū)壞死組織及積血、積液，加速創(chuàng)口愈合。本研究將持續(xù)負(fù)壓灌流應(yīng)用于乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)圍術(shù)期，也取得一定成果，如下。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后均得到痊愈，提示乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)治療PCM效果較好，能徹底清除病變組織。但本研究為回顧性研究，收集資料有限，未對(duì)患者遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況作分析，也是本文存在的缺陷，2種治療方案對(duì)PCM遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)的影響，還需后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間隨訪的進(jìn)一步探析。然而，觀察組換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、痊愈所需時(shí)間均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療能促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合，加速患者術(shù)后康復(fù)。不僅如此，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。這也與持續(xù)負(fù)壓灌流裝置通過(guò)持續(xù)、通暢的引流措施，避免術(shù)區(qū)血腫、炎癥聚集，降低感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[13]。筆者對(duì)手術(shù)操作技巧進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為臨床需要注意，腺體縫合時(shí)應(yīng)使用4～0可吸收微喬線以深、淺兩側(cè)縫合，避免單層縫合引起的強(qiáng)行擠壓，以減少術(shù)后術(shù)區(qū)硬結(jié)等并發(fā)癥發(fā)生。

薛靜嫻[14]等還指出，術(shù)后換藥清創(chuàng)及紗布填塞等操作可給患者帶來(lái)較大生理疼痛，且多次的換藥操作也增加患者心理負(fù)擔(dān)及排斥情緒，不利于患者身心健康恢復(fù)。對(duì)此推測(cè)，聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療可減輕治療期間疼痛，且對(duì)PCM患者身心健康恢復(fù)均有利。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后乳房疼痛分級(jí)也小于對(duì)照組。這也說(shuō)明，聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療可能通過(guò)減少換藥次數(shù)、加速切口愈合等方式，緩解患者乳房疼痛，于減輕患者心理負(fù)擔(dān)有利[15]。此外，維持乳房形態(tài)對(duì)PCM患者非常重要，部分對(duì)美觀要求較高的患者甚至能需行二次手術(shù)，以彌補(bǔ)乳房形態(tài)的不足。本研究中，兩組術(shù)后乳房美容效果以優(yōu)、良居多，且兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)對(duì)維持乳房形態(tài)效果較好，聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療難以對(duì)乳房形態(tài)作進(jìn)一步改善。且臨床還需要注意，乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)術(shù)中應(yīng)減少對(duì)乳暈周圍脂肪游離，盡可能地保證乳房及乳暈血供，使患者術(shù)后乳房形態(tài)恢復(fù)更佳。

綜上所述，乳腺區(qū)域切除+腺體成型術(shù)聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓灌流治療能加速PCM患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，并緩解術(shù)后疼痛，對(duì)患者乳房美容也有良好效果。