臧雪蓮，鞠延玲，趙 旭

(遼寧省錦州市中心醫(yī)院風濕免疫科，遼寧 錦州 121000)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是因免疫功能異常引起的慢性炎癥性病變，常見于45～55歲人群，文獻報道全球發(fā)病率約0.2%～1.0%，其中我國為0.28%～0.45%[1,2]。研究表明RA以外周小關節(jié)軟骨對稱性破壞為主要表現(xiàn)，同時可伴不同程度骨質增生，隨病程進展可引起關節(jié)腫脹、畸形及功能障礙等癥狀體征，嚴重損害患者身心健康和生活質量[3]。補體系統(tǒng)是免疫功能重要組成部分，其激活途徑包括經(jīng)典途徑(classic pathway，CP)、旁路途徑(altemative pathway，AP)及甘露糖結合凝集素(mannose-binding lectin，MBL)途徑3種，其中MBL作用通路無需抗體參與，激活MBL相關的絲氨酸蛋白酶(mannan-binding lectin associated serine proteases，MASP)即可活化補體。補體活化可誘導炎癥反應和組織損傷，同時對凝血和纖溶系統(tǒng)造成不利影響，從而導致自身免疫性疾病發(fā)生，陳思等[4]研究認為MBL和MASP-2與RA患者病情嚴重程度具有明顯相關性，可能炎癥反應和病理損傷中發(fā)揮重要作用。此外有文獻報道Dickkopf-1蛋白(DKK-1)與RA密切相關，對RA診斷具有良好參考價值[5]。目前關于RA患者病情監(jiān)測和預后判斷尚缺少靈敏指標，本文主要研究RA患者血清MBL、MASP-2和DKK-1表達水平及其與預后的相關性，現(xiàn)將結果詳述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年8月至2020年8月我院194例RA患者為研究組進行橫斷面研究，其中男性36例，女性158例，年齡24～79歲，平均(53.82±9.47)歲，病程2～15年，平均(5.64±1.83)年，28個關節(jié)疾病活動評分(DAS28)為2.8～7.6分，平均(3.84±0.92)分。納入標準：①符合《類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》相關標準[6]，即存在1個或以上關節(jié)腫痛，影像學檢查顯示滑膜炎并伴骨破壞，同時排除其它原因所致關節(jié)疾病；②年齡18～80歲；③患者以及家屬均知曉并同意本研究。排除標準：①伴急性創(chuàng)傷或其它影響骨代謝的疾??；②伴明顯精神異常或認知障礙；③合并風濕性疾病或其它自身免疫性病變；④伴MRI檢查禁忌癥；⑤伴四肢關節(jié)手術創(chuàng)傷史或存在發(fā)育畸形。另選取我院同期健康體檢者102例為對照組，其中男性28例，女性74例，年齡(54.31±8.92)歲，兩組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法:患者入院第1天采集晨起空腹肘靜脈血5mL，室溫下自然靜置，凝固后以3000r/min離心5min，取上清-20℃保存，采用ELISA法(試劑盒由加拿大ELIXIR公司生產(chǎn))檢測血清MBL、MASP-2和DKK-1表達水平，所有操作嚴格按照說明書要求完成，采用日本Bio-Rad公司550型微孔酶標儀分別于450nm、630nm和450nm條件下讀取吸光度值。根據(jù)DAS28評分將患者分為3組，其中≤3.2分為輕度(83例)、3.2～5.1分為中度(62例)，≥5.1分為重度(49例)，所有患者均按照《中國類風濕關節(jié)炎診療指南》[7]采用癥狀緩解性抗風濕藥(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs)、非甾體抗炎藥(NSAIDs)或糖皮質激素等藥物進行達標治療，療程3個月，以DAS28評分≤2.6分為達到臨床緩解，根據(jù)治療結果將患者分為達標組(129例)和未達標組(65例)，比較各組血清MBL、MASP-2和DKK-1水平變化，分析其與DAS28評分的關系及其對RA治療效果的評估價值。

2 結 果

2.1研究組和對照組血清MBL、MASP-2和DKK-1水平比較：研究組血清MBL和MASP-2水平低于對照組，血清DKK-1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組和對照組血清MBL MASP-2和DKK-1水平比較

2.2不同活動度RA患者血清MBL、MASP-2和DKK-1水平比較：輕度組、中度組和重度組血清MBL和MASP-2逐漸降低，血清DKK-1水平和DAS28評分逐漸升高，各組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同活動度類風濕關節(jié)炎患者血清MBL MASP-2和DKK-1水平比較

2.3不同療效RA患者血清MBL、MASP-2和DKK-1水平比較：達標組血清MBL和MASP-2水平高于未達標組，血清DKK-1水平低于未達標組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同療效類風濕關節(jié)炎患者血清MBL MASP-2和DKK-1水平比較

2.4RA患者DAS28評分的線性回歸分析：多元線性回歸分析顯示，血清MBL和MASP-2水平為影響DAS28評分的重要因素(P<0.05)。見表4。

表4 類風濕關節(jié)炎患者DAS28評分的線性回歸分析

2.5RA治療效果的Logistics回歸分析:血清MBL和MASP-2水平與RA治療效果存在密切聯(lián)系，RA治療未達標的Logistics回歸模型為Y=12.573-0.722×血清MBL-0.090×血清MASP-2+0.792×血清DKK-1。見表5。

表5 類風濕關節(jié)炎治療效果的Logistics回歸分析

2.6MBL、MASP-2和DKK-1對RA治療效果的預測價值分析：血清MBL、MASP-2和DKK-1預測RA療效的AUC分別為0.896、0.825和0.693，以血清MBL>13.66ng/mL、MASP-2>82.41ng/mL和DKK-1<5.67ng/mL為截斷值時敏感度分別為72.09%、67.44%和80.62%，特異度分別為90.77%、81.54%和52.31%。以RA治療效果為因變量，血清MBL、MASP-2和DKK-1水平為自變量建立Logistics回歸模型分析三者聯(lián)合檢測對RA療效的預測價值，結果顯示AUC為0.958，敏感度為88.37%，特異度為90.77%。見表6。

表6 MBL MASP-2和DKK-1對類風濕關節(jié)炎治療效果的預測價值分析

圖1 MBL、MASP-2和DKK-1及聯(lián)合檢測預測RA治療效果的ROC曲線

3 討 論

目前RA還缺乏特異性根治方法，隨著病程進展和延長，患者發(fā)生殘疾和死亡的風險逐漸增加，故準確監(jiān)測病情變化對臨床治療和改善預后有重要意義[7]。隨著影像學設備和技術快速發(fā)展，近年來CT、MRI和超聲等檢查手段在RA診斷和治療中的應用逐漸增多，但對預后判斷的敏感性仍然較低，而實驗室生化指標變化通常發(fā)生于患者病理生理改變之前，用于預后判斷在敏感性和時效性方面較影像學檢查優(yōu)勢顯著，如何選擇敏感指標是臨床研究熱點[8]。

MBL是肝細胞合成的急性時相蛋白，在免疫功能調節(jié)和抗感染過程中占有重要地位，文獻報道MBL可導致細菌或病毒感染風險明顯增加，同時還與SLE、RA或乙肝等多種免疫性疾病存在密切聯(lián)系[9]。MASP-2為人體固有免疫系統(tǒng)重要組成部分，其分子結構為單肽鏈，通常以酶原的形式分布于血液中，在MBL補體激活途徑中發(fā)揮關鍵作用，并參與調解感染、腫瘤及自身免疫性疾病發(fā)生和進展。本研究結果顯示RA患者血清MBL和MASP-2水平明顯低于對照組，且隨著疾病活動度評分增加呈明顯下降趨勢，同時多元線性回歸分析結果顯示血清MBL和MASP-2水平為影響DAS28評分的重要因素，與陳思等[4]報道結果大致相近，表明缺乏MBL或MASP-2可能是引起RA的重要原因。目前關于RA患者發(fā)病機制尚未完全明確，既往研究認為補體系統(tǒng)在其中發(fā)揮重要作用，且可能通過MBL途徑激活，導致MBL和MASP-2大量消耗，且隨著疾病炎癥活動度增加，消耗量呈明顯上升趨勢，因此檢測血清MBL和MASP-2為評估RA活動度提供有效參考信息。同時本研究結果顯示治療達標的RA患者血清MBL和MASP-2水平明顯高于未達標者，提示MBL和MASP-2水平較高的患者可能獲得更好的治療效果，對評估療效和預后具有重要參考價值。

DKK-1為Wnt通路可溶性拮抗劑，在骨代謝調節(jié)中發(fā)揮重要作用，可抑制骨形成并促進骨質破壞，從而造成骨吸收增加和骨質破壞[10]。RA患者常伴有骨質破壞和密度改變，隨著病程進展可引起關節(jié)畸形和功能障礙，且與DKK-1作用有關，文獻報道RA活動期可大量釋放腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子并促進DKK-1表達水平升高，從而造成成骨和破骨平衡障礙，導致骨關節(jié)畸形和功能障礙[11]。本研究中RA患者血清DKK-1水平明顯高于對照組并隨著疾病活動度評分增加明顯升高，但多元線性回歸分析顯示未對DAS28評分造成明顯影響，可能與多數(shù)輕中度患者DKK-1未見明顯異常有關。同時本研究顯示治療達標組RA患者血清DKK-1水平低于未達標組，提示DKK-1表達水平降低可能有利于提升治療效果，這對改善患者預后具有重要意義。

目前關于RA患者預后還缺少準確可靠的監(jiān)測和隨訪指標，本研究分析血清MBL、MASP-2、DKK-1對RA治療效果的診斷價值，結果顯示AUC分別為0.896、0.825和0.693，敏感度分別為72.09%、67.44%和80.62%，特異度分別為90.77%、81.54%和52.31%，表明MBL、MASP-2和DKK-1對判斷RA療效均具有一定參考價值，其中MBL敏感度較高而DKK-1特異度較高，這與兩者在疾病發(fā)生和進展中的作用相一致，其中MBL/MASP-2途徑補體系統(tǒng)激活是RA發(fā)病和進展的重要原因，表達水平隨著疾病活動度增加而降低，因此可較為敏感的反映不同患者治療效果差異，DKK-1表達水平異常的RA患者通常伴骨質破壞，因此用于評估輕中度患者治療達標的敏感性較差。Logistics回歸分析顯示血清MBL和MASP-2水平與RA治療效果存在密切聯(lián)系，回歸方程為Y=12.573-0.722×血清MBL-0.090×血清MASP-2+0.792×血清DKK-1，采用該模型將血清MBL、MASP-2和DKK-1聯(lián)合檢測進行分析顯示AUC為0.929，敏感度為89.15%，特異度為81.54%，診斷價值較三者單獨應用明顯升高。

綜上所述，RA患者血清MBL和MASP-2水平明顯降低，血清DKK-1水平明顯升高，且與病情變化密切相關，可為評估療效和預后提供參考信息。