嚴(yán)翠蓮，李浩娟，王樂(lè)思

(廣州市番禺區(qū)化龍醫(yī)院 廣東廣州511434)

四肢骨折是在外界暴力因素作用下造成四肢損傷的外科創(chuàng)傷，具有發(fā)病突然、完全康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。手術(shù)是臨床治療四肢骨折的重要手段，但手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，加上患者合并肌肉及相關(guān)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈疼痛。有研究指出，疼痛不僅會(huì)延長(zhǎng)四肢骨折患者的康復(fù)時(shí)間，也會(huì)加重其負(fù)性情緒，降低生活質(zhì)量[1]。因此，給予四肢骨折患者有效、全面的護(hù)理措施對(duì)降低其疼痛、緩解負(fù)性情緒、改善生活質(zhì)量具有重要意義。階梯式護(hù)理模式根據(jù)不同階段患者的康復(fù)進(jìn)程采取不同護(hù)理措施，在改善患者預(yù)后、促進(jìn)康復(fù)等方面發(fā)揮著重要作用[2]。本研究對(duì)四肢骨折圍術(shù)期患者實(shí)施階梯式護(hù)理模式干預(yù)，探討其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治的88例四肢骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《外科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)證，擬行手術(shù)治療；③意識(shí)清晰；④具備正常的語(yǔ)言表達(dá)及交流能力；⑤患者簽署知情同意書(shū)；⑥能配合完成量表和問(wèn)卷調(diào)查；⑦本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在感染者；②陳舊性及病理性骨折者；③存在凝血、精神及認(rèn)知功能障礙者；④其他部位骨折者；⑤心肺功能異常者；⑥合并多器官衰竭、惡性腫瘤者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各44例。觀察組男25例、女19例，年齡20～68(44.89±7.13)歲；骨折類(lèi)型：閉合性骨折15例，開(kāi)放性骨折29例；骨折部位：足部6例，股骨9例，尺橈骨10例，肱骨5例，脛腓骨14例。對(duì)照組男23例、女21例，年齡24～70(43.37±6.84)歲；骨折類(lèi)型：閉合性骨折18例，開(kāi)放性骨折26例；骨折部位：足部9例，股骨7例，尺橈骨13例，肱骨2例，脛腓骨13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前行常規(guī)健康教育；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征變化；術(shù)后囑患者早期康復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用階梯式護(hù)理模式。①成立階梯式護(hù)理模式干預(yù)小組：1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，3名有豐富骨科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且溝通能力良好的護(hù)士為組員。組長(zhǎng)完善階梯式護(hù)理管理規(guī)范，安排組員的具體工作，監(jiān)督干預(yù)方案的實(shí)施；組員實(shí)施干預(yù)方案，發(fā)放問(wèn)卷及量表并收集相關(guān)資料。所有組員均需完成相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，包括四肢骨折圍術(shù)期護(hù)理注意事項(xiàng)、階梯式護(hù)理的概念、實(shí)施流程及注意事項(xiàng)。②制定干預(yù)方案：小組成員通過(guò)收集院內(nèi)資料及網(wǎng)絡(luò)資料，探討具有循證依據(jù)的護(hù)理措施，在臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合小組頭腦風(fēng)暴制定基于階梯式護(hù)理模式的護(hù)理干預(yù)方案。③實(shí)施干預(yù)方案：a.入院當(dāng)天。護(hù)理人員結(jié)合患者病歷收集患者基本資料，患者親切交流；護(hù)理人員根據(jù)資料評(píng)估患者生理狀態(tài)、疾病認(rèn)識(shí)水平和心理狀況；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，通過(guò)播放視頻、床邊一對(duì)一指導(dǎo)、講座等方式進(jìn)行健康教育，并耐心解答患者疑惑。b.術(shù)前。護(hù)理人員結(jié)合視頻、圖片等為患者詳細(xì)介紹手術(shù)流程，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼，告知患者術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，囑患者術(shù)前4 h禁飲、8 h禁食；護(hù)理人員以引導(dǎo)式交流，鼓勵(lì)患者述說(shuō)內(nèi)心真實(shí)想法、疏導(dǎo)負(fù)性情緒，并給予患者針對(duì)性心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練；護(hù)理人員分發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，通過(guò)講解手冊(cè)向患者介紹術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法，提升患者康復(fù)信心。c.術(shù)中。護(hù)理人員通過(guò)眼神、點(diǎn)頭等非語(yǔ)言動(dòng)作對(duì)患者進(jìn)行安撫及鼓勵(lì)，使患者感受到陪伴；護(hù)理人員配合醫(yī)生完成手術(shù)。d.術(shù)后。護(hù)理人員詢(xún)問(wèn)患者是否感覺(jué)疼痛，根據(jù)疼痛的部位、類(lèi)型及性質(zhì)遵醫(yī)囑給予針對(duì)性鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)播放輕音樂(lè)、看電視、看書(shū)等方式分散注意力；護(hù)理人員記錄引流量及引流液顏色變化，避免切口感染；護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整患者體位，指導(dǎo)患者下肢抬高20°、適度屈伸下肢，避免壓力性損傷及下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生；護(hù)理人員根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練，包括活動(dòng)四肢肌肉、主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)、適量負(fù)重訓(xùn)練等，幫助患者逐漸恢復(fù)正常生活。e.出院前1 d。護(hù)理人員指導(dǎo)患者居家注意事項(xiàng)、日常生活管理、功能鍛煉指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)。f.出院后。護(hù)理人員在出院后1、3個(gè)月通過(guò)微信、電話(huà)等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，解答患者疑問(wèn)，并囑患者按時(shí)復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)：比較兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、消腫時(shí)間、住院時(shí)間及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)。VAS評(píng)分是畫(huà)1條長(zhǎng)10 cm的橫直線(xiàn)，最左端0 cm處為無(wú)疼痛感，最右端10 cm處為劇烈疼痛，從左到右疼痛感逐漸增加。②負(fù)性情緒：干預(yù)前后采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者負(fù)性情緒。SDS、SAS滿(mǎn)分均為80分，分值越低表明患者抑郁、焦慮程度越輕。③生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)評(píng)估患者生活質(zhì)量。該問(wèn)卷包括4個(gè)維度，共74個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～5分，經(jīng)公式換算后各維度采用百分制計(jì)分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組壓力性損傷、切口感染、DVT、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

四肢骨折是常見(jiàn)的骨科疾病，高處墜落、交通事故及擠壓傷等均為主要致傷原因[3]。目前臨床主要通過(guò)手術(shù)治療四肢骨折，但圍術(shù)期患者存在心理負(fù)擔(dān)及軀體疼痛，嚴(yán)重影響了康復(fù)進(jìn)程。如何改善四肢骨折患者的心理狀態(tài)、緩解軀體疼痛是當(dāng)前臨床骨科護(hù)理的研究熱點(diǎn)。

遲巍等[4]研究發(fā)現(xiàn)，階梯式護(hù)理能有效縮短患者住院時(shí)間，對(duì)其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程有較好的促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，與上述研究結(jié)果相符，提示階梯式護(hù)理模式能縮短四肢骨折患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有效緩解疼痛。階梯式護(hù)理在術(shù)前分發(fā)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，加深了患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知，有利于患者術(shù)后積極配合康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后，階梯式護(hù)理要求護(hù)理人員根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短了患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、消腫時(shí)間及住院時(shí)間。階梯式護(hù)理在術(shù)前及術(shù)后均要求護(hù)理人員對(duì)患者疼痛進(jìn)行全面評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛策略，減輕了患者圍術(shù)期的疼痛。

有研究認(rèn)為，四肢骨折會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)終身殘疾，給患者帶來(lái)了巨大的精神壓力[5]。程先明等[6]認(rèn)為，四肢骨折患者圍術(shù)期普遍存在焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，如不及時(shí)干預(yù)可引發(fā)精神疾病。本研究中觀察組干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，與既往研究[7]結(jié)果相符，表明階梯式護(hù)理模式可有效改善四肢骨折患者的負(fù)性情緒。階梯式護(hù)理模式在患者入院后為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解患者由于不了解疾病而產(chǎn)生的負(fù)性情緒；在術(shù)前實(shí)施心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、深呼吸，有利于改善患者的心理狀態(tài)；在出院后通過(guò)隨訪(fǎng)了解患者恢復(fù)情況，并給予針對(duì)性指導(dǎo)，使患者正確應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，與張曉麗等[8]研究結(jié)果相符，說(shuō)明階梯式護(hù)理模式能提高四肢骨折患者生活質(zhì)量。階梯式護(hù)理模式在患者入院后通過(guò)播放視頻、床邊一對(duì)一指導(dǎo)、講座等多種途徑對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并在術(shù)前再次對(duì)患者進(jìn)行健康教育，不僅糾正了患者對(duì)疾病及康復(fù)過(guò)程的錯(cuò)誤認(rèn)知，也調(diào)動(dòng)了患者的積極性，使患者主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，有利于其改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與何琴等[9]研究結(jié)果相符，說(shuō)明階梯式護(hù)理模式可減少四肢骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)不同階段的健康教育方式，幫助患者掌握四肢骨折相關(guān)知識(shí)，完善自我管理體系，提高患者的自護(hù)意識(shí)及能力，避免引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，四肢骨折患者圍術(shù)期采用階梯式護(hù)理模式可減少患者恢復(fù)時(shí)間，降低其疼痛程度，緩解患者負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。