高翔宇，孫彥申，吳海洋

棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東棗莊 277100

TN的發(fā)病過程為甲狀腺細(xì)胞呈現(xiàn)出非正常性生長(zhǎng)表現(xiàn)，使甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)散在病變[1]。臨床體征為腫塊跟隨吞咽動(dòng)作發(fā)生移動(dòng)，癥狀為聲嘶和呼吸受阻等，高發(fā)群體是女性。其病因是缺碘和甲狀腺腫致病物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間影響，病程較為漫長(zhǎng)，所以漏誤診率比較高。臨床多為該病患者行手術(shù)治療，可徹底切除結(jié)節(jié)組織，恢復(fù)正常的甲狀腺生理學(xué)形態(tài)和功能。但常規(guī)ST術(shù)式的遠(yuǎn)期療效不夠理想，可能誘發(fā)并發(fā)癥[2]。為此，臨床建議實(shí)行TT手術(shù)，其可恢復(fù)甲狀腺功能指標(biāo)，且切口偏小，便于操作，不過分暴露甲狀腺或是食管組織，對(duì)機(jī)體損傷性小，可最大程度上防止喉返神經(jīng)受損，可行性較高。但是臨床中對(duì)于TT手術(shù)的整體化療效仍待考證，相關(guān)文獻(xiàn)所得出的結(jié)論需要進(jìn)一步驗(yàn)證，所以該次研究的開展目的是剖析TT手術(shù)的實(shí)用價(jià)值。該研究方便選取2018年5月—2020年5月間來院治療的69例TN患者，用于分析TT與ST手術(shù)對(duì)于該病患者的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

疾病類型為TN，共計(jì)方便選取69例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清晰；符合手術(shù)指征；對(duì)研究完全知情同意；經(jīng)倫理委員會(huì)審核后準(zhǔn)許研究開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受甲狀腺或頸部手術(shù)；惡性腫瘤浸潤(rùn)甲狀腺，或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤粘連或邊界不清；合并意識(shí)或精神類障礙。根據(jù)抽簽法分組后，A組35例，男21例，女14例；年齡20～64歲，平均（39.54±1.16）歲；病程5～128個(gè)月，平均（61.05±4.18）個(gè)月。B組34例，男22例，女12例；年齡21～68歲，平均（39.81±1.24）歲；病程5～117個(gè)月，平均（60.81±4.34）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

A組予以TT手術(shù)：行氣管插管全麻后幫助患者保持仰臥位，可墊高肩部，使頭后仰，以暴露頸部。將沙袋放于頭部雙側(cè)，保持頭部固定，避免頭部移動(dòng)污染切口。橫向切口位置在頸前的正中胸骨偏上約為3～5 cm處，長(zhǎng)度選擇4～6 cm。切開皮膚后游離皮下組織和頸白線等組織，分割并牽拉帶狀肌，分離前端腺葉，使其朝內(nèi)拉伸。處理以及解剖甲狀腺下極，結(jié)扎下極血管。確定喉返神經(jīng)后分離，顯露其入喉部位，分開腺葉的背部，于外科包膜和腺體固有包膜間進(jìn)行腺體游離操作，將大結(jié)節(jié)側(cè)甲狀腺的腺葉部位全部切除，不處理散發(fā)性質(zhì)的小結(jié)節(jié)與峽部?？p合止血?jiǎng)?chuàng)面，用紗布蘸取熱鹽水熱敷創(chuàng)面，肩部墊一軟枕，撤除紗布后觀察有無出血表現(xiàn)。而后留置引流管和縫合切口。

B組予以ST手術(shù)：弧形切口位置在胸骨上方的切跡偏上約2指處，長(zhǎng)度選擇6～10 cm，切開皮膚與頸闊肌等組織，將上下皮瓣用組織鉗適度牽起，對(duì)頸闊肌后方疏松性組織進(jìn)行分離操作，于雙側(cè)的胸鎖乳突肌內(nèi)緣將深筋膜切開，再用血管鉗分開肌群，于假包膜和甲狀腺之間用刀柄分離腺體，同時(shí)橫行切斷，暴露腺體。游離腺體的上下級(jí)，對(duì)峽部進(jìn)行適當(dāng)處理。以病情為前提對(duì)腺體行楔狀切除操作，縫合止血腺體殘面。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者總有效率。治療前后FT3、TSH、FT4和TPO等功能指標(biāo)。觀察甲狀腺功能低下、聲嘶、抽搐、喉返神經(jīng)受損、吞咽不適與切口粘連等并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

基本治愈：隨訪3個(gè)月，甲狀腺功能恢復(fù)，不影響生活；有所成效：隨訪同一周期，伴有TN癥狀但病情顯著改善；未見療效：病情未改善，無法正常生活[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率對(duì)比

A組的總有效率統(tǒng)計(jì)為94.29%，B組統(tǒng)計(jì)為73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者總有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療后，除TSH外，其他3項(xiàng)指標(biāo)水平均降低，且A組水平較B組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

?

2.3 兩組患者并發(fā)癥率對(duì)比

A組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，B組為29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

TN的典型表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)部伴有結(jié)節(jié)性增生，其典型療法為切除手術(shù)。但甲狀腺葉的解剖學(xué)位置特殊，切除要求相對(duì)高，所以在術(shù)中可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)受損，誘發(fā)并發(fā)癥[4-5]。ST是其常規(guī)術(shù)式，但對(duì)于良惡性較難鑒別的結(jié)節(jié)而言，該術(shù)式可能會(huì)導(dǎo)致病變組織殘留，復(fù)發(fā)率高，二次手術(shù)的概率大。TT可全部切除腺葉，對(duì)于血管和神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用佳[6]。作為創(chuàng)傷性操作，應(yīng)在手術(shù)前全面評(píng)估患者的病位和病情，減少對(duì)甲狀腺組織的游離操作，保留組織后被膜，可防止血供減少，所以對(duì)甲狀旁腺組織的保護(hù)效用理想。但在術(shù)中需要明確辨認(rèn)動(dòng)脈和靜脈血管，在止血時(shí)可雙重結(jié)扎大血管，斷端保留長(zhǎng)度可延長(zhǎng)，避免術(shù)后出血等[7-8]。

治療后，A組的FT3（10.36±2.51）pmol/L低于B組（13.01±2.58）pmol/L；A組的TSH（2.99±0.50）mIU/L高于B組（2.46±0.41）mIU/L；A組的FT4（51.26±3.43）pmol/L低于B組（58.19±3.46）pmol/L；A組的TPO（64.95±5.07）IU/L低于B組（80.61±5.11）IU/L（P＜0.05）。T4能夠高效結(jié)合于甲狀腺球蛋白，且能在體內(nèi)高效轉(zhuǎn)化為T3，滿足機(jī)體健康對(duì)激素的實(shí)際需求[9]。T3與T4在體內(nèi)的儲(chǔ)存量較多，但切除術(shù)勢(shì)必傷及甲狀腺功能，使以上物質(zhì)被過度消耗，使其水平降低。而FT3與FT4水平降低則說明甲狀腺功能開始恢復(fù)[10]。A組的并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）低于B組（29.41%）（P＜0.05）。原因是ST對(duì)外科包膜與腺體的固有包膜進(jìn)行游離操作，可能會(huì)損傷周邊神經(jīng)或是血管，累及喉返神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后聲嘶或是切口粘連等并發(fā)癥。而TT手術(shù)將后側(cè)腺葉全部切除，便于操作，不易傷及周圍神經(jīng)，對(duì)于喉返神經(jīng)的保護(hù)效用佳[11]。而腺葉切除后可恢復(fù)甲狀腺激素釋放素功能，使其在腺垂體上產(chǎn)生作用，增加TSH的分泌量，恢復(fù)甲狀腺生理功能。TPO可催化甲狀腺激素大量合成，其水平降低則正是甲狀腺激素的合成量增加。A組的總有效率為94.29%，B組為73.53%（P＜0.05）。與黃仲根等[12]研究結(jié)果[觀察組的總有效率為92.50%，對(duì)照組為75.00%（P＜0.05）]基本一致。說明該研究的信度偏高，可指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，TT對(duì)于TN的療效理想，可減少并發(fā)癥，恢復(fù)相關(guān)功能指標(biāo)，可作為其首選術(shù)式積極推廣。