吳廷江，王曉濱，顧春陽(yáng)

葫蘆島市中心醫(yī)院 骨二科，遼寧 葫蘆島 125000

肱骨遠(yuǎn)端骨折(distal humeral fracture，DHF)是臨床常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)暴力型損傷[1]。DHF的分類(lèi)多采用AO分型，分為A型、B型和C型，其中,C型骨折最常見(jiàn)，常累及肱骨髁，且多伴有明顯的位移[2-3]。目前，治療DHF的主要方法為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[4]。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及肘關(guān)節(jié)面，肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面難以充分顯露，骨折難以解剖復(fù)位[5]。DHF治療關(guān)鍵為恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性和肱骨的力量。本研究旨在探討經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路與內(nèi)外側(cè)入路方法治療DHF的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2013年1月至2018年5月葫蘆島市中心醫(yī)院收治的78例DHF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；術(shù)前肘關(guān)節(jié)功能正常；確診為DHF(C型、單側(cè))；無(wú)精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肘骨關(guān)節(jié)病史；合并頭部及胸腹部等嚴(yán)重創(chuàng)傷；合并高血壓、糖尿病等慢性疾病；嚴(yán)重血管神經(jīng)創(chuàng)傷。根據(jù)手術(shù)入路方法不同將患者分為A組(肱三頭肌舌形瓣入路，n=32)與B組(肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，n=46)。A組中，男性16例，女性16例；平均年齡(45±5)歲。B組中，男性23例，女性23例；平均年齡(44±4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 A組入路方法：將肱三頭肌近端縱向分開(kāi)，充分顯露骨折部位，舌形瓣尖端用縫線向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，牽開(kāi)后顯露骨折斷端，進(jìn)行復(fù)位，固定法進(jìn)行固定[6]。B組入路方法：將肱三頭肌內(nèi)側(cè)外緣與內(nèi)外側(cè)間隙、與肱橈肌間隙分離尺骨鷹嘴處，在外側(cè)切開(kāi)肱三頭肌起始端后與前部同時(shí)牽向內(nèi)側(cè)，顯露骨折部位。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后盡早關(guān)節(jié)功能鍛煉，石膏托屈肘90°固定，12 d拆線并拆除石膏，進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者骨折愈合時(shí)間。根據(jù)肘關(guān)節(jié)改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。記錄感染、尺神經(jīng)損傷、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)改良Cassebaum肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能[7]：優(yōu)，伸肘15°、屈肘130°肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀；良，伸肘30°、屈肘120°肘關(guān)節(jié)無(wú)或有主觀癥狀；可，伸肘40°、屈肘120°肘關(guān)節(jié)有癥狀；差，伸肘40°、屈肘<90°關(guān)節(jié)功能受限。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量及復(fù)健時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者出血量少于A組，復(fù)健時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量及復(fù)健時(shí)間比較

2.2 兩組患者治療效果比較 A組優(yōu)12例，良8例，可9例，差3例，優(yōu)良率為62.5%(20/32)。B組優(yōu)21例，良18例，可5例，差2例，優(yōu)良率為84.8%(39/46)。B組患者優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生手指麻木1例，疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%(3/32)。B組發(fā)生疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%(1/46)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

肘關(guān)節(jié)是全身四大功能關(guān)節(jié)之一，對(duì)上肢整體功能起重要作用[8]。DHF約占肘關(guān)節(jié)骨折的30%，可使肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低50%[9]，且易損傷肘關(guān)節(jié)處的血管及神經(jīng)[6]。臨床中，DHF常累及至關(guān)節(jié)面，且骨折程度不一。關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后常需要較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，會(huì)影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，易導(dǎo)致患肢肌肉萎縮、肌張力下降、骨密度降低、肘關(guān)節(jié)周?chē)M織蛻變等[6]。因此，關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后需早期盡快進(jìn)行功能鍛煉[10]。而選取適合的手術(shù)入路方式可為肘關(guān)節(jié)提供良好的骨折處復(fù)位及固定，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)功能鍛煉[11]。由于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣，即使較小的損傷也會(huì)引起關(guān)節(jié)功能受限[11]。既往DHF治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路為尺骨鷹嘴截骨入路，雖然可以較好地顯露關(guān)節(jié)面與骨折斷端，術(shù)后可以盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且容易出現(xiàn)截骨處愈合延遲及異位骨化等缺點(diǎn)，因此不再作為臨床首選入路方式[12-13]。本研究選取臨床常見(jiàn)的肱三頭肌舌形瓣入路及肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)行對(duì)比研究。肱三頭肌舌形瓣入路是將肱三頭肌近端縱向分開(kāi)，充分顯露骨折部位，舌形瓣尖端用縫線向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，牽開(kāi)后顯露骨折斷端，進(jìn)行復(fù)位及固定法進(jìn)行固定。肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路是將肱三頭肌內(nèi)側(cè)外緣與內(nèi)外側(cè)間隙、與肱橈肌間隙分離尺骨鷹嘴處，在外側(cè)切開(kāi)肱三頭肌起始端后與前部同時(shí)牽向內(nèi)側(cè)，顯露骨折部位。兩種手術(shù)時(shí)間無(wú)差別，而采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路術(shù)后患者出血量更少、復(fù)健時(shí)間更短、優(yōu)良率更高、感染率更低。本研究結(jié)果顯示，A組復(fù)健時(shí)間高于B組，原因可能為肱三頭肌舌形瓣入路需要切斷鷹嘴兩側(cè)附著的肱三頭肌，復(fù)位后再進(jìn)行縫合，會(huì)限制手術(shù)視野且易造成肱三頭肌粘連，延長(zhǎng)復(fù)健時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)術(shù)后功能鍛煉后，B組優(yōu)良率高于A組，原因可能為肱三頭肌兩側(cè)入路未損傷肌肉，關(guān)節(jié)解剖具有完整性，有助于肘關(guān)節(jié)盡早進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，選擇內(nèi)外側(cè)入路或舌形瓣入路進(jìn)行DHF手術(shù)均可促進(jìn)骨折愈合，肱三頭肌兩側(cè)入路較舌形瓣入路復(fù)健時(shí)間短，患者恢復(fù)更快。