孫 偉，韓起鵬

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

老年患者由于機(jī)體功能與代償能力減退，對(duì)手術(shù)耐受度下降，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至死亡等不良結(jié)局。傳統(tǒng)評(píng)估項(xiàng)目缺乏針對(duì)老年人圍術(shù)期的評(píng)估方案。近期研究發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)前衰弱與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有密切關(guān)系[1]。老年人群由于自身儲(chǔ)備能力下降，同時(shí)常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，其術(shù)后并發(fā)癥率、病死率均較高。近年來(lái)有研究提出了新的5項(xiàng)改良衰弱指數(shù)(5-factor modified frailty index，mFI-5)，能多維度地綜合評(píng)估老年個(gè)體的身體情況，是多個(gè)外科專(zhuān)業(yè)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，已在部分外科手術(shù)領(lǐng)域得到應(yīng)用[2]。目前，關(guān)于mFI-5與腹腔鏡腎根治性切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究較為缺乏。本研究旨在探討mFI-5評(píng)分與LRN后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018—2020年于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢查并行LRN的117例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；年齡>60歲；無(wú)其他腫瘤病史；符合LRN標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)前簽訂手術(shù)同意書(shū)；術(shù)后病理診斷為腎細(xì)胞癌。mFI-5評(píng)分及分組標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓需要藥物治療；(2)糖尿病；(3)慢性阻塞性肺病或30 d內(nèi)診斷為肺炎；(4)功能狀態(tài)(獨(dú)立、部分依賴(lài)、完全依賴(lài))；(5)充血性心力衰竭。本研究根據(jù)參考文獻(xiàn)[4-5]的分組方式，即衰弱評(píng)分等于總條目數(shù)，將衰弱組定義為mFI-5≥2分，非衰弱組定義為mFI-5<2分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 比較衰弱組與非衰弱組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)，以及術(shù)后并發(fā)癥(血肌酐升高、低蛋白血癥、血電解質(zhì)異常、術(shù)后感染、術(shù)后輸血)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況比較 非衰弱組75例(64.1%)，衰弱組42例(35.9%)。兩組患者的性別、年齡比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的飲酒史、吸煙史患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術(shù)前ASA分級(jí)比較 非衰弱組ASA分級(jí)1級(jí)5例(6.7%)、2級(jí)70例(93.3%)；衰弱組ASA分級(jí)2級(jí)41例(97.6%)、3級(jí)1例(2.4%)。兩組患者的ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.213，P>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 衰弱組患者的術(shù)后血肌酐升高、低蛋白血癥、血電解質(zhì)異常的發(fā)生率高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的術(shù)后感染、術(shù)后輸血的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥單因素分析/例(百分率/%)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的二元Logistic多因素回歸分析 未校正時(shí)，衰弱組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高；當(dāng)校正了性別、年齡因素后，衰弱組術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然高于非衰弱組。見(jiàn)表3。

表3 校正性別、年齡后的術(shù)后并發(fā)癥Logistic多因素分析

2.5 ROC曲線(xiàn)面積評(píng)價(jià)mFI-5對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值 mFI-5預(yù)測(cè)LRN后并發(fā)癥的ROC曲線(xiàn)面積為0.734(P<0.05)，顯示mFI-5可預(yù)測(cè)LRN術(shù)后并發(fā)癥(95%可信區(qū)間：0.640～0.827，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 mFI-5預(yù)測(cè)LRN后并發(fā)癥的ROC曲線(xiàn)

3 討論

目前，國(guó)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，mFI-5對(duì)多種外科手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥有預(yù)測(cè)作用，相關(guān)報(bào)道見(jiàn)于胰腺手術(shù)[4]、骨科手術(shù)[6]等。Al-Khamis等[7]對(duì)295 490例接受結(jié)腸手術(shù)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，衰弱指數(shù)≥2分的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加了1.39倍。

本研究在行LRN前，對(duì)患者進(jìn)行了ASA分級(jí)，發(fā)現(xiàn)衰弱組與非衰弱組患者的ASA分級(jí)比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示該評(píng)分是獨(dú)立于A(yíng)SA分級(jí)的。實(shí)際上ASA分級(jí)是醫(yī)師對(duì)患者手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)的主觀(guān)評(píng)分，缺乏對(duì)老年人特點(diǎn)的考慮。因此，在衰弱患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中仍存在一定局限，需要與其他評(píng)估方法聯(lián)合應(yīng)用[8]。

本研究中，衰弱組術(shù)后出現(xiàn)血肌酐升高、血電解質(zhì)異常的患者的比例均高于非衰弱組。老年患者由于自身機(jī)能已經(jīng)減退，加之存在不同程度的周?chē)苡不?，使腎血流量減少，導(dǎo)致腎小管濃縮與分泌功能減低，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。部分伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者存在多重用藥現(xiàn)象[9]，增加了肝腎的藥物代謝負(fù)擔(dān)。術(shù)前泌尿系檢查中所用的含碘造影劑易對(duì)老年患者腎功能造成損傷[10]。上述諸多因素造成部分老年患者腎儲(chǔ)備功能受損。

本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組中術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的患者比例高于非衰弱組，表明衰弱對(duì)老年患者行LRN術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值。老年患者由于營(yíng)養(yǎng)攝入不足、疾病消耗、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，易出現(xiàn)低蛋白血癥，而在圍術(shù)期的禁食、大量補(bǔ)液引起的血液稀釋?zhuān)觿×搜獫{白蛋白濃度的減低，而低蛋白血癥已被證實(shí)是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，對(duì)于出現(xiàn)低蛋白血癥的老年衰弱患者，應(yīng)及時(shí)合理的給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，避免出現(xiàn)切口延遲愈合、感染等不良結(jié)果。

本研究中兩組共有3例術(shù)后輸血患者，均為術(shù)中失血量多，考慮與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底、意外損傷血管等因素有關(guān)。此3例患者經(jīng)輸血治療后，血色素水平均得到改善，無(wú)其他并發(fā)癥。衰弱組發(fā)生術(shù)后肺部感染1例，該患者年齡>75歲，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，痰液排出不通暢，同時(shí)伴有低蛋白血癥，存在多項(xiàng)感染的危險(xiǎn)因素。感染是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，而老年衰弱患者自身生理機(jī)能減退，易發(fā)生包括肺部、泌尿系及術(shù)區(qū)的感染。本研究中發(fā)生輸血與感染的患者例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)法確定是否與老年衰弱相關(guān)。

綜上所述，術(shù)前mFI-5≥2分是預(yù)測(cè)老年患者LRN術(shù)后并發(fā)癥的重要指標(biāo)。mFI-5對(duì)老年患者的衰弱程度提出具體標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)病史及術(shù)前相關(guān)檢查獲得，用于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層，將其納入臨床評(píng)估體系可以為減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后做出貢獻(xiàn)。本研究存在不足之處，如樣本量較小，會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響，而目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)大規(guī)模的針對(duì)老年衰弱患者腎腫瘤手術(shù)的流行病學(xué)調(diào)查，所以，尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。