王海波，涂蒼慨，何大勇，高 姚

皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外四科，安徽 六安 237008

肝硬化患者發(fā)生膽囊結(jié)石的概率高達30%，是非肝硬化患者發(fā)生膽囊結(jié)石的2倍[1-3]。肝硬化患者進行傳統(tǒng)式開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)后，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達5%～23%，病死率高達7%～20%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)為膽囊切除的首選術(shù)式[4]，是治療膽囊結(jié)石合并肝硬化患者有效且安全的治療方式[5]。LC較OC具有創(chuàng)傷小、對患者生理狀況干擾小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點。本研究旨在探討LC治療膽囊結(jié)石合并肝硬化的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院自2018年1月至2020年1月收治的95例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有顯著臨床癥狀的膽囊結(jié)石合并肝硬化患者；結(jié)石直徑>2 cm；肝功能Child-Pugh分級A級或B級。排除腹部既往手術(shù)史患者。根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為LC組(n=50)與OC組(n=45)。LC組中，男性29例，女性21例；年齡48～78歲，平均年齡(60.23±2.35)歲。OC組中，男性22例，女性23例；年齡48～79歲，平均年齡(60.28±2.38)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進行入院常規(guī)檢查，評估手術(shù)耐受性情況，實施超聲檢查，精確定位膽囊位置、膽囊內(nèi)的結(jié)石大小、數(shù)量和分布情況，觀察膽囊有無萎縮。LC組：常規(guī)建立氣腹，取頭高腳低左側(cè)傾斜體位，按三孔法操作，術(shù)中維持氣腹壓在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。OC組：取右肋緣下切口行膽囊切除術(shù)。兩組患者均根據(jù)術(shù)中膽囊三角粘連情況行順行或者逆行膽囊切除術(shù)。術(shù)畢均放置腹腔引流管。術(shù)后予以禁食水、預(yù)防感染、抑酸、護肝及對癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、出血量、排氣時間及住院時間。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采取酶聯(lián)免疫吸附法測定患者術(shù)前及術(shù)后3 d C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)水平變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 LC組出血量少于OC組，手術(shù)時間、排氣時間、住院時間短于OC組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 OC組發(fā)生術(shù)后出血2例，切口感染3例，惡心嘔吐3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(8/45)。LC組發(fā)生惡心嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%(1/50)。LC組并發(fā)癥發(fā)生率低于OC組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d CRP水平比較 OC組術(shù)前CRP水平為(0.05±0.01)mg/L，與LC組的(0.05±0.02)mg/L比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。OC組與LC組術(shù)后3 d CRP水平分別為(0.42±0.05)mg/L、(0.19±0.05)mg/L，均高于術(shù)前，且OC組高于LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，且發(fā)病率呈增長趨勢[6]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)設(shè)備快速升級，LC在臨床上被廣泛使用[7]。有研究報道，肝硬化造成的肝功能損傷與膽囊結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)病率較正常人群高1～4倍，這可能是因為肝硬化患者自身免疫力迅速下降，容易出現(xiàn)低血紅蛋白癥；此外，膽汁中的磷脂無法與膽紅素較好地結(jié)合，導(dǎo)致膽紅素水平異常，誘發(fā)膽結(jié)石[8]。因此，膽囊結(jié)石患者多合并肝硬化。如何治療膽囊結(jié)石合并肝硬化患者成為臨床醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)[9]。與單純膽囊結(jié)石患者不同，合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者門脈壓力較高，且易出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，為保證患者的手術(shù)安全，需要選擇耗時短、術(shù)后恢復(fù)快的治療方式[10]。

手術(shù)建立氣腹會壓迫腹腔內(nèi)的相關(guān)臟器，造成肝再缺血、再灌注，且肝在受到缺血再灌注后，氧自由基含量會呈增加的趨勢，隨后形成的機體氧化應(yīng)激反應(yīng)可直接對肝細(xì)胞造成損傷[11]。本研究中，與OC組患者比較，LC組患者手術(shù)時間短，出血量少，排氣時間短，住院時間短，提示LC手術(shù)更具優(yōu)勢，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；LC組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OC組，提示LC并發(fā)癥少，安全性高；術(shù)后3 d兩組患者CRP水平均上升，而LC組患者CRP水平低于對照組，提示LC患者術(shù)后3 d炎癥因子水平下降更快，患者術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述，LC治療膽囊結(jié)石合并肝硬化具有創(chuàng)傷小，患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)小，手術(shù)時間短，且術(shù)后恢復(fù)得快等特點。