殷勝松，鄢 文，吳小敏，林俞丞，黃 彥

1.廣東省第二人民醫(yī)院 腫瘤一科，廣東 廣州 510317；2.南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院 胸外科，廣東 廣州 510000

食管癌是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，臨床首選外科手術治療。但頸胸上段食管癌因解剖學位置特殊，手術操作復雜，術后并發(fā)癥高發(fā)，且遠期生存預后改善欠佳[1-2]。目前，同期放化療方案是頸胸上段食管癌的主要治療方法。放療時臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)外擴范圍的選擇，以及選擇性淋巴引流區(qū)照射(elective node irradiation，ENI)放療受到了臨床廣泛關注[3]。但ENI是否更有助于改善頸胸上段食管癌患者的臨床預后尚無定論[4]。本研究旨在探討ENI和累及野照射(involved field irradiation，IFI)放療方案對頸胸上段食管癌患者臨床預后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年1月至2015年1月廣東省第二人民醫(yī)院收治的132例頸胸上段食管癌患者為研究對象。納入標準：病理組織學檢查診斷為食管鱗癌[5]；接受同步放化療；年齡≥18歲；治療前一般狀況評分≥70分；臨床資料完整。排除標準：無法耐受放化療；嚴重內(nèi)科疾??；食管出血或穿孔；無法進流食或半流食；發(fā)生遠處轉移；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；不愿配合檢查治療。根據(jù)照射方法不同將患者分為ENI組(n=70)與IFI組(n=62)。ENI組中，男性44例，女性26例；年齡≤60歲32例，年齡>60歲38例；腫瘤最大徑≤7 cm 50例，腫瘤最大徑>7 cm 20例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期38例，Ⅲ～Ⅳa期32例。IFI組中，男性42例，女性20例；年齡≤60歲34例，年齡>60歲28例；腫瘤最大徑≤7 cm 44例，腫瘤最大徑>7 cm 18例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳa期32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

放療均采用同步加量調(diào)強適形放療技術，化療選擇以鉑類為基礎化療方案。放療時行熱塑體膜固定體位，CT掃描下三維重建進入3D-CRT系統(tǒng)。

1.2.1 ENI照射方案 腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)設定為CT掃描下食管壁增厚≥0.5 cm或排除氣體食管管腔最大直徑≥1.0 cm區(qū)域，同時結合食管鋇餐造影及內(nèi)鏡檢查結果調(diào)整。CTV設定為GTV左右外擴0.5～0.8 cm，上下外擴2.0～3.0 cm，同時結合解剖屏障及轉移淋巴結部位調(diào)整。計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)設定為CTV各方向再外擴0.5～1.0 cm。選擇性淋巴引流區(qū)域即為CTV1(雙側鎖骨上、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)及隆突下3.0～4.0 cm范圍)，CTV1外擴0.5～1.0 cm即為PTV1。

1.2.2 IFI照射方案 食管原發(fā)腫瘤、轉移淋巴結勾畫方法，CTV及PTV外擴方法同ENI組。頸部轉移淋巴結(GTVnd)首先選擇臨床明確轉移淋巴結，轉移淋巴結判定標準為氣管、食管旁溝淋巴結短徑>0.5 cm，其他淋巴結短徑>1.0 cm；CTVnd為GTVnd外擴0.5 cm；PTVnd為CTVnd外擴0.5～0.8 cm。

1.2.3 放療劑量 95% PTV和95% PTVnd處方劑量設定在55～65 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次。95% PTV1處方劑量設定在45～52 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次。

1.3 觀察指標 采用電話或門診復查方式完成隨訪，隨訪時間為5年。疾病控制率評估范圍包括食管原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結。無進展生存期指確診至腫瘤復發(fā)、遠處轉移、死亡、失訪或隨訪截止時間?？偵鏁r間指確診至死亡、失訪或隨訪截止時間。失敗類型包括局部復發(fā)(包括食管原發(fā)病灶及區(qū)域內(nèi)淋巴結復發(fā))和遠處轉移(包括鎖上淋巴結及遠隔臟器轉移)[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疾病控制率、無進展生存率及總生存率比較 ENI組隨訪1年、3年、5年的疾病控制率、無進展生存率及總生存率均顯著高于IFI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 兩組疾病控制率、無進展生存率及總生存率比較/例(百分率/%)

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

2.2 兩組患者局部復發(fā)率、遠處轉移率比較 ENI組局部復發(fā)率為25.71%(18/70)，顯著低于IFI組的43.54%(27/62)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ENI組遠處轉移率22.86%(16/70)，與IFI組的29.03%(18/62)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者嚴重不良反應發(fā)生情況比較 ENI組發(fā)生放射性食管炎6例，放射性肺炎4例，骨髓抑制20例，不良反應發(fā)生率為42.86%(30/70)。IFI組發(fā)生放射性食管炎6例，放射性肺炎6例，骨髓抑制14例，不良反應發(fā)生率為41.94%(26/62)。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，調(diào)強放療技術在食管癌治療中被廣泛應用，臨床越來越重視放療靶區(qū)的選擇[7]。既往研究認為，ENI放療后食管癌患者疾病控制率優(yōu)于IFI放療，但總生存獲益未見改善[8]。有研究報道，相比于IFI方案，ENI方案并未顯著提高食管癌患者疾病控制效果和總生存率，該研究中采用的IFI方案為兩前斜野照射，超過60%輻射劑量集中于下頸部、鎖骨上及上縱隔區(qū)域，此類隨機照射方案可能是提高疾病控制效果的關鍵[10-12]。另有研究報道，食管癌患者接受IFI調(diào)強放療時，對局部淋巴結引流區(qū)隨機性照射可在一定程度上降低照射野外復發(fā)和轉移風險，達到亞臨床病灶預防治療效果[13]。本研究中，ENI組疾病控制率、無進展生存率及總生存率均顯著高于IFI組，提示放療照射范圍可影響頸胸上段食管癌患者疾病控制效果及遠期預后，通過淋巴引流區(qū)放射治療可在一定程度上提高頸胸上段食管癌患者臨床獲益；ENI組局部復發(fā)率低于IFI組，但兩組遠處轉移率無顯著差異，提示ENI放療頸胸上段食管癌可降低局部復發(fā)率。

本研究中，兩組患者嚴重不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。有學者認為，ENI照射盡管增加正常組織照射劑量，但未提高嚴重不良反應發(fā)生風險；采用調(diào)強放療方案治療頸胸上段食管癌患者，可通過優(yōu)化照射劑量分布預防Ⅲ～Ⅳ級放射相關不良反應發(fā)生[14-15]。但另有研究報道，ENI放療方案可導致食管癌患者不良反應發(fā)生風險及分級升高[16]。本研究存在不足：屬于單中心回顧性研究，難以完全排除混雜因素影響；納入樣本量較少，無法進行放療野內(nèi)/野外復發(fā)部位分層評估，有待后續(xù)嚴謹深入研究。

綜上所述，ENI放療方案治療頸胸上段食管癌在疾病控制效果和整體生存獲益方面優(yōu)于IFI放療方案，且未增加嚴重不良反應發(fā)生風險。