袁浩鋒,李伊倩,陳嘉敏,史向民(?通信作者),陳嘉雯,鄒韻
(1.東莞市松山湖中心醫(yī)院 泌尿外科,廣東 東莞 523000;2.東莞市松山湖中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,廣東 東莞 523000)
輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石取石術(shù)作為國(guó)家第一批日間手術(shù)(操作)試點(diǎn)病種及術(shù)式,縮短輸尿管鏡取石患者平均住院日,可適應(yīng)科室發(fā)展需要,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,促進(jìn)科室健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展[1]。臨床通常選擇常規(guī)干預(yù)提高患者的治療效果,但患者住院時(shí)間長(zhǎng),住院費(fèi)用較多。PDCA循環(huán)理論多用在質(zhì)量管理活動(dòng)中是將質(zhì)量管理分為4個(gè)階段,包括計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(action)。在質(zhì)量管理活動(dòng)中使用PDCA循環(huán)理論有助于提高管理質(zhì)量?;诖?,本研究將其應(yīng)用于輸尿管鏡取石患者中,旨在探討其價(jià)值,結(jié)果如下。
經(jīng)患者及家屬同意并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取我院以未應(yīng)用PDCA循環(huán)理論改進(jìn)前的2018年6月至2019年5月住院的輸尿管鏡取石患者261例為對(duì)照組,以應(yīng)用PDCA管理工具改進(jìn)后的2019年6月至2020年5月的輸尿管鏡取石患者265例為觀察組,對(duì)照組男149例,女112例;年齡21~84歲,平均(46.71±12.80)歲。觀察組男162例,女103例;年齡19~85歲,平均(48.61±13.72)歲。上述資料兩組患者對(duì)比 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)泌尿系超聲以及CT 確診為輸尿管結(jié)石;②結(jié)石直徑均大于6mm或反復(fù)疼痛;③具有手術(shù)指征者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①不能控制的全身出血性疾??;②嚴(yán)重尿路狹窄,腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決;③存在嚴(yán)重心肺功能不全,難以耐受手術(shù)及麻醉;④患者及其家屬拒絕手術(shù)。
對(duì)照組:常規(guī)干預(yù)未應(yīng)用PDCA循環(huán)理論,按原有診療療程,對(duì)輸尿管鏡取石患者進(jìn)行診療,并記錄住院天數(shù)及總費(fèi)用。
觀察組:應(yīng)用PDCA循環(huán)理論協(xié)助輸尿管鏡取石患者診療,并記錄住院天數(shù)及總費(fèi)用,具體報(bào)告如下。
計(jì)劃:(1)分析現(xiàn)狀、查找原因:我科室圍繞主題,召開(kāi)了頭腦風(fēng)暴討論會(huì),全科人員并邀請(qǐng)相關(guān)科室參加了討論會(huì),總結(jié)了影響輸尿管鏡取石患者平均住院日的幾點(diǎn)因素,如圖1。①政策及制度因素:a.門診檢查社保報(bào)銷比例低,患者傾向于入院后再完善相關(guān)檢查。b.擇期手術(shù)需在前一天15時(shí)前開(kāi)出手術(shù)申請(qǐng),無(wú)法申請(qǐng)當(dāng)天手術(shù)、縮短術(shù)前等待。c.雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)欠佳,與社區(qū)醫(yī)院缺乏聯(lián)動(dòng),未能及時(shí)下轉(zhuǎn)術(shù)后病人。②醫(yī)護(hù)因素:a.醫(yī)生平素工作量大,對(duì)縮短住院日缺乏積極性。b.診療療程繁瑣,有待優(yōu)化。c.術(shù)后護(hù)理及術(shù)后恢復(fù),d.圍麻醉期相關(guān)因素。③患者因素:a.高齡,b.基礎(chǔ)疾病較多,c.依從性,④檢查及檢驗(yàn)因素:a.等待檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)間過(guò)長(zhǎng),b.等待心電圖結(jié)果時(shí)間過(guò)長(zhǎng),c.等待影像學(xué)結(jié)果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。(2)確定要因患者因素為不可控因素;政策及制度因素需通過(guò)醫(yī)院甚至政府層面調(diào)整,難以立即改變獲得效果;故本研究選取醫(yī)護(hù)、檢測(cè)及檢驗(yàn)因素為要因,針對(duì)其制定改進(jìn)計(jì)劃。(3)過(guò)程中及時(shí)更新指標(biāo)、改進(jìn)計(jì)劃。
圖1 影響輸尿管鏡取石患者平均住院日的幾點(diǎn)因素
執(zhí)行:(1)縮短檢查及檢驗(yàn)時(shí)間:①盡量于患者入院前完善術(shù)前相關(guān)檢查,②減少不必要重復(fù)檢查,采納外院相關(guān)檢查結(jié)果,③優(yōu)化住院后輔助檢查流程,減少不必要的等待,④非急診入院患者,囑空腹入院,可立即抽血化驗(yàn),減少等待,⑤及時(shí)查閱相關(guān)對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)閱片,可提前自行閱片。(2)ERAS的實(shí)施:①圍麻醉相關(guān)措施(止痛、術(shù)前術(shù)后進(jìn)食),②術(shù)后恢復(fù)包括早下床活動(dòng),③早拔除尿管(減少醫(yī)源性感染)甚至無(wú)管化。(3)醫(yī)療因素的優(yōu)化:①優(yōu)化整體診療療程,加快治療進(jìn)度,減少診療各階段間等待,②調(diào)整科內(nèi)績(jī)效方案,充分發(fā)揮醫(yī)生積極性。
檢查與處理:科室定期對(duì)輸尿管鏡取石患者的住院日、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)醫(yī)療效率指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高患者進(jìn)行分析原因,制定改進(jìn)方案,并反饋給科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員,督促其改進(jìn),督導(dǎo)檢查落實(shí)效果、定期討論分析、存在問(wèn)題及時(shí)糾正。
對(duì)比兩組平均住院日及次均醫(yī)療費(fèi)用。
觀察組平均住院日、次均醫(yī)療費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組輸尿管鏡取石患者平均住院日與費(fèi)用情況對(duì)比()
表1 兩組輸尿管鏡取石患者平均住院日與費(fèi)用情況對(duì)比()
輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的病變,現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)此疾病治療主要是應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)的方式。臨床通常選擇輸尿管鏡取石治療,以最少的組織創(chuàng)傷,完成對(duì)體內(nèi)病變的治療。常規(guī)干預(yù)模式可促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù),但輸尿管鏡受結(jié)石大小、患者身體情況等諸多因素影響,增加了術(shù)后住院時(shí)間,為此探求合理的干預(yù)方法對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。
PDCA循環(huán)也被稱為“戴明環(huán)“或“質(zhì)量環(huán)”,是由質(zhì)量管理之父休哈特首先提出,后由質(zhì)量管理學(xué)專家戴明博士加以改良推廣,主要運(yùn)用于各領(lǐng)域的生產(chǎn)和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)之中,并取得了卓越成效。在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中引入PDCA循環(huán)原理,要求對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估、及時(shí)分析和反饋,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和采取有效干預(yù)措施,評(píng)估干預(yù)效果,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。近年來(lái),PDCA循環(huán)越來(lái)越多被應(yīng)用于醫(yī)院管理中,尤其在縮短平均住院日方面已有成功案例[1-3]。章成國(guó)等[4]從醫(yī)院層面出發(fā)應(yīng)用PDCA循環(huán)理論對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院感染、手術(shù)并發(fā)癥和合并癥、醫(yī)技科室的功效、雙向轉(zhuǎn)診等進(jìn)行優(yōu)化,不但使醫(yī)院平均住院日、術(shù)前占床日明顯減少,而且床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院人數(shù)較前明顯增加。李柳炳[5]等從科室層面探討了PDCA循環(huán)應(yīng)用于縮短骨科平均住院日的實(shí)踐方法及其現(xiàn)實(shí)意義。王培松[6]則從單一病種角度出發(fā)對(duì)冠脈搭橋患者應(yīng)用PDCA管理工具改進(jìn),對(duì)相關(guān)制度及流程、外科技術(shù)水平、術(shù)后感染及并發(fā)癥、科室協(xié)作進(jìn)行優(yōu)化,結(jié)果顯示觀察組平均住院日明顯少于對(duì)照組,切口愈合不良、術(shù)后肺炎等不良發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組,而觀察組在病床使用率方面明顯高于對(duì)照組。這說(shuō)明無(wú)論從醫(yī)院整體或者科室層面,甚至細(xì)化至單一病種,通過(guò)應(yīng)用PDCA管理工具減少平均住院日,均能達(dá)到良好效果[7-9]。
作為反映醫(yī)院管理水平和工作效率的一項(xiàng)指標(biāo),平均住院日不僅考驗(yàn)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度,還要求保證醫(yī)療安全,最終達(dá)到提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和保障病人切身利益的效果,其實(shí)質(zhì)是一項(xiàng)集管理、質(zhì)量和效率于一體等多方面狀況的綜合性指標(biāo)。本研究中,通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)工具對(duì)輸尿管鏡取石患者進(jìn)行管理優(yōu)化。結(jié)果顯示,觀察組平均住院日、住院醫(yī)療費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。表明通過(guò)開(kāi)展PDCA循環(huán),輸尿管鏡取石患者平均住院日明顯減少,同時(shí)節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。平均住院日由6.59天下降至4.53天,降幅達(dá)31.30%;住院醫(yī)療平均費(fèi)用13842.28元下降至12978.09元,下降幅度為6.20%。降低平均住院日的降低,能加快床位周轉(zhuǎn)率,在同樣床位的情況下收治更多病人,即用較少醫(yī)院資源為更好患者服務(wù),使醫(yī)療資源得到更充分的利用,明顯提高社會(huì)效益。而降低住院費(fèi)用不但能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)能降低醫(yī)?;饓毫?,達(dá)到提高經(jīng)濟(jì)效益目的[10-13]。將PDCA管理在輸尿管鏡取石患者中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及路徑化診療療程,同時(shí)對(duì)仍存在問(wèn)題進(jìn)行下一循環(huán)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理,使得各個(gè)階段形成一個(gè)閉合的循環(huán),不斷改進(jìn),以期在后續(xù)PDCA中獲得更好效果。
綜上所述,縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)院管理的重要指標(biāo)及任務(wù)。PCDA循環(huán)管理工具能降低患者降低平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用,提升科室的運(yùn)營(yíng)效率,使醫(yī)療資源得到充分的利用,達(dá)到醫(yī)院綜合效益的最大化,提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。