趙 倩 季 慶 李鶴松 李小兵 王 穎 焦德讓

1 病例資料

64歲男性，因腰骶椎管內(nèi)腫瘤，分別于2019年8月、2020年5月兩次手術(shù)治療，術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤。由于手術(shù)切除不徹底，未行硬脊膜修補(bǔ)，術(shù)后臨床癥狀無(wú)明顯改善。3個(gè)月來(lái)，癥狀加重，腰骶部手術(shù)部位逐漸隆起，周圍壓痛。入院體格檢查：雙下肢肌力Ⅴ-級(jí)，足部活動(dòng)內(nèi)外翻及伸曲不到位，小腿腓腸肌萎縮；腰4～5以下痛覺(jué)減退，以會(huì)陰部減退明顯；腰骶部傷口可見(jiàn)皮膚膨隆，傷口周圍軟組織壓痛明顯，放射致雙下肢后側(cè)，透光試驗(yàn)（+）。腰骶部MRI顯示腰4～骶2大小形狀不規(guī)則、密度不均勻的占位影像表現(xiàn)，為殘余及復(fù)發(fā)的腫瘤，伴有擴(kuò)張至腰骶部的皮下腫物，低密度腫物，即腦脊液囊腫（圖1A、1B）。由于腰4～骶2仍有殘余、復(fù)發(fā)腫瘤及腦脊液囊腫擴(kuò)張至皮下，巨大且有破潰危險(xiǎn)，且多次手術(shù)導(dǎo)致局部肌肉萎縮，瘢痕增生，椎管及硬膜修復(fù)困難，與燒傷科醫(yī)生研究決定轉(zhuǎn)移臀大肌肌瓣填塞囊腔。全麻下，選取腰部“Ⅰ”字形原切口，切開(kāi)腰部皮膚皮下脂肪層，可見(jiàn)瘢痕增生，腰部可見(jiàn)囊性組織，內(nèi)有透明腦脊液流出，暴露腰4椎板，咬除椎板，磨鉆擴(kuò)大骨窗至3 cm寬，可見(jiàn)硬脊膜下囊性腫物，切除腫物后，馬尾神經(jīng)根周圍可見(jiàn)多發(fā)腫物，淺黃色，質(zhì)韌，邊界清，包膜完整，仔細(xì)分離，連同周圍粘連組織切除，術(shù)中清除腦脊液囊腫，可見(jiàn)有腦脊液從腰椎管流出。然后，選取右側(cè)臀大肌上部肌瓣，以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線為縱軸設(shè)計(jì)肌瓣，根據(jù)腰骶部殘腔大小設(shè)計(jì)肌瓣大小約15 cm×8 cm，使其充分填滿殘腔。以梨狀孔為中心向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)180°達(dá)到足以填塞覆蓋至殘腔底部。多次手術(shù)后，術(shù)中硬膜囊無(wú)法實(shí)施修補(bǔ)。翻轉(zhuǎn)臀大肌，肌瓣推移填入手術(shù)腔（切勿扭曲臀上血管），并與腰椎殘腔周圍組織緊密縫合，逐層縫合切口。術(shù)中注意肌肉滲血切勿過(guò)度電凝止血，因電凝后易導(dǎo)致血管痙攣影響肌瓣供血，從而影響手術(shù)效果。術(shù)后盡量保持俯臥位或側(cè)臥位，減少肌瓣受壓。若無(wú)法耐受俯臥位，可考慮使用懸浮床治療，避免翻轉(zhuǎn)的肌瓣受壓。術(shù)后腰部疼痛及膨隆癥狀緩解，隨訪3個(gè)月雙下肢疼痛無(wú)力癥狀基本恢復(fù)，復(fù)查MRI顯示肌瓣基本在腰骶骨殘端周圍保持容量（圖1C、1D）。

圖1 腰椎神經(jīng)鞘瘤術(shù)后腦脊液漏臀大肌肌瓣治療前后MRI

2 討論

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤比較常見(jiàn)，但腰椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)鞘瘤臨床少見(jiàn)。本文病例多次手術(shù)切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后遺留大面積缺損殘腔，硬膜囊撕裂或損傷導(dǎo)致腦脊液漏，擴(kuò)張至皮下形成腦脊液囊腫。因周圍組織破壞嚴(yán)重，硬脊膜無(wú)法修復(fù)，腦脊液囊腫擴(kuò)展至皮下，組織缺失嚴(yán)重；而臀大肌組織厚重，血運(yùn)豐富，是合適的修補(bǔ)材料。臀大肌肌瓣血運(yùn)豐富，組織量大，移植成活率高，抗感染能力強(qiáng)，耐磨耐壓，應(yīng)用其填充組織缺損殘腔可改善周圍血運(yùn)，從而有利于組織的修復(fù)。

結(jié)合本文病例，應(yīng)用臀大肌推移肌瓣填塞腰椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后殘腔與腦脊液漏，術(shù)前應(yīng)行超聲多普勒血流探測(cè)儀定位穿支位置；術(shù)中通過(guò)旋轉(zhuǎn)合適的角度，血運(yùn)豐富的肌瓣填充后殘腔，加以合理的引流，能有效地修復(fù)腦脊液漏。術(shù)中操作要仔細(xì)，切勿損傷供養(yǎng)該肌的臀上、下動(dòng)脈。另外切取的肌瓣要足夠?qū)?、足夠長(zhǎng)，以充分填塞腰椎骨切除遺留的殘腔，不可試圖強(qiáng)力縫合且過(guò)度電凝止血肌肉滲血而影響肌瓣血運(yùn)。本文病例術(shù)后早期起床及行走運(yùn)動(dòng)自覺(jué)右肢無(wú)力，經(jīng)鍛煉后，雙下肢行走及上樓梯時(shí)基本無(wú)差別。術(shù)后3個(gè)月MRI檢查發(fā)現(xiàn)填塞的肌瓣仍然保持其容量而沒(méi)有萎縮。因此，我們認(rèn)為臀大肌肌瓣能可靠閉合死腔，是修復(fù)腰骶部術(shù)后殘腔缺損的較佳方法。