杜 威 李 俊 姚國杰 韋 可 李歡歡 楊 銘 馬廉亭

1 病例資料

45歲男性，因頭部外傷后半個(gè)月突發(fā)意識不清1 d入院。入院前半個(gè)月，因交通事故致頭部外傷，傷后昏迷30 min，頭顱CT及三維重建示左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，右側(cè)顳部硬膜外血腫（圖1A、1B），右側(cè)顳骨粉碎性骨折，骨折線延伸至顱中窩底，頜面部多發(fā)骨折。行左側(cè)顳部硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)。傷后右眼突出、右側(cè)球結(jié)膜充血水腫逐漸加重，傷后半個(gè)月后突發(fā)意識不清，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫較前明顯增大，右側(cè)顳部硬膜外血腫較前吸收（圖1C、1D）。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院體格檢查：神志朦朧，GCS評分12分，右側(cè)瞳直徑約2.5 mm，右側(cè)眼球突出、球結(jié)膜充血水腫、眼瞼外翻，未聞及雜音，頸抵抗三指。入院保守治療4 d后，意識逐漸好轉(zhuǎn)，神志嗜睡，拔除硬膜下引流管。7 d后局麻下行DSA，正側(cè)位及超選造影見右側(cè)腦膜中動(dòng)脈前支3枚假性動(dòng)脈瘤（圖1E～G），近心端動(dòng)脈瘤大小約4.69 mm×3.44 mm，遠(yuǎn)心端2枚動(dòng)脈瘤大小分別為6.17 mm×7.76 mm及1.41 mm×1.23 mm；動(dòng)脈期及微血管期顯示，一較大的假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血液呈渦流、造影劑顯示不均勻，3枚假性動(dòng)脈瘤均有造影劑滯留。DynaCT（圖1H～J）及雙容積重建（圖1K、1L）可見假性動(dòng)脈瘤突入血腫腔內(nèi)，假性動(dòng)脈瘤與骨折線位置吻合。全麻下置6F導(dǎo)引管于右頸外動(dòng)脈第二椎體水平，經(jīng)Echelon 10微導(dǎo)管緩慢注入10%Glubran膠0.2 ml，復(fù)查造影見腦膜中動(dòng)脈前支及假性動(dòng)脈瘤均不顯影（圖1M、1N）。

圖1 外傷性腦膜中動(dòng)脈多發(fā)假性動(dòng)脈瘤影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

頸外動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤是因外傷所致頸外動(dòng)脈分支損傷而形成的假性動(dòng)脈瘤，文獻(xiàn)報(bào)道頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤約占全部假性動(dòng)脈瘤的0.7 %，腦膜中動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤多為個(gè)案報(bào)道。CTA對于部分頸外動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤的早期診斷有幫助，但DSA，尤其3DDSA，仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能最詳細(xì)地提供動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈等重要信息，還可以為進(jìn)一步治療提供依據(jù)及判斷預(yù)后。本文病例DSA可見3枚假性動(dòng)脈瘤均位于腦膜中動(dòng)脈前支，隨血流充盈，其一較大的假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血液呈渦流，造影劑顯示不均勻，3枚假性動(dòng)脈瘤均有造影劑滯留。雙容積重建技術(shù)清晰顯示假性動(dòng)脈瘤、腦膜中動(dòng)脈前支、顳葉血腫及顳骨骨折線相對關(guān)系，假性動(dòng)脈瘤突入血腫腔內(nèi)，假性動(dòng)脈瘤與骨折線位置吻合，對于指導(dǎo)手術(shù)有重要幫助。

外傷性假性動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，治療方式有很多種，亦有個(gè)案報(bào)道腦膜中動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤自然消失。血管內(nèi)介入治療包括單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞、載瘤動(dòng)脈血管內(nèi)閉塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞和覆膜支架等，手術(shù)治療方法包括切除動(dòng)脈瘤和血管重建、血管移植、單純結(jié)扎載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈破口修補(bǔ)等，具體治療方法要根據(jù)其部位、瘤體大小和形態(tài)以及載瘤動(dòng)脈的粗細(xì)等具體情況而定。本文病例3枚假性動(dòng)脈瘤均位于腦膜中動(dòng)脈前支，微導(dǎo)管無法分別到達(dá)瘤腔，而閉塞腦膜中動(dòng)脈前支不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，故選擇采用Glubran膠直接閉塞腦膜中動(dòng)脈前支，術(shù)后無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后造影顯示腦膜中動(dòng)脈前支及假性動(dòng)脈瘤均不顯影。