程 瑞 陳佩佩 林姹姹 鄭彬彬

1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院急診科，浙江臺(tái)州 317000；2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院手術(shù)室，浙江臺(tái)州 317000；3.浙江省臺(tái)州醫(yī)院脊柱外科，浙江臺(tái)州 317000

急性腸系膜血管栓塞因栓子進(jìn)入腸系膜血管而發(fā)病，患病率較低，但危害性較大[1]。此病以男性患者居多，年齡主要集中于40～60 歲，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，臨床癥狀主要為腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱畏寒、便血等，治療不及時(shí)可導(dǎo)致腸系膜血管減少甚至消失，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)引發(fā)腸壁肌肉功能障礙、絞窄性腸梗阻、腸急性缺血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)中毒性休克而導(dǎo)致死亡[2-3]。因此，對(duì)該病進(jìn)行及早診治尤為重要。腸系膜血管超聲與CT 血管造影（CTA）是臨床診斷此病的常見(jiàn)手段，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究就80 例急性腸系膜血管栓塞患者的病歷進(jìn)行分析，比較上述兩種方法的診斷結(jié)果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月—2020 年10 月浙江省臺(tái)州醫(yī)院急診科收治的80 例疑似急性腸系膜血管栓塞患者為研究對(duì)象，其中男51 例，女29 例；年齡21～77 歲，平均（47.53±3.47）歲。所有患者均行腸系膜血管超聲、CTA 及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA 證實(shí)，滿足急性腸系膜血管栓塞診斷規(guī)定，臨床上均出現(xiàn)一定程度的腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱畏寒、便血等癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腸壞死、休克的表現(xiàn)；②對(duì)本研究知情且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上靜脈栓塞的腸系膜血管栓塞；②合并精神疾?。虎酆喜⑵渌K器疾??；④合并感染；⑤惡性腫瘤；⑥孕產(chǎn)婦。

1.3 診斷方法

超聲檢查：行腸系膜血管超聲檢查，運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀（徐州大為電子設(shè)備有限公司，DWC8型），探頭頻率4～6 MHz，行腸道常規(guī)掃描，掃描部位包括結(jié)腸、小腸、胃及膽道系統(tǒng)區(qū)域與腹膜后血管、腹盆腔間隙等。

CTA 檢查：運(yùn)用128 層螺旋CT 診斷儀（美國(guó)，GE Optima 660型），口服等滲甘露醇溶液350 mL 后行腹部平掃，取仰臥位，層厚5 mm，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm、1.000 mm；自T10椎體掃查至髂嵴連線處。注入碘比醇注射液85～100 mL（速率3～4 mL/s），延遲2 min，行動(dòng)脈晚期、靜脈期雙期掃查，以降主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，自動(dòng)觸發(fā)閾值120 HU；行原始橫斷面薄層圖像重建，層厚、層間均為1.0 mm；于GE ADW4.6 工作站做后處理，重建血管成像。

DSA 檢查：應(yīng)用西門(mén)子Artis dta DSA 進(jìn)行檢查。局麻，采取改良Seldinger 穿刺法，穿刺成功后置入造影管，多普勒聲以?shī)A角＜60°方向進(jìn)行探查，連續(xù)探查3 次形態(tài)相同的波形后，測(cè)量腸系膜動(dòng)脈管徑。

檢查結(jié)果均由兩名影像學(xué)醫(yī)師單獨(dú)閱片，診斷結(jié)果經(jīng)協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。兩名影像學(xué)醫(yī)師均為副主任醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)影像技術(shù)工作≥5 年。

1.4 觀察指標(biāo)

以DSA 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析腸系膜血管超聲與CTA 的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸系膜血管超聲、CTA 與DSA 的診斷結(jié)果比較

腸系膜血管超聲診斷急性腸系膜血管栓塞的敏感度為86.49%、特異性為100.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%、陰性預(yù)測(cè)值為37.50%，約登指數(shù)為0.865；CTA 診斷急性腸系膜血管栓塞的敏感度為97.30%、特異性為100.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%、陰性預(yù)測(cè)值為75.00%，約登指數(shù)為0.973。CTA 診斷急性腸系膜血管栓塞的敏感度高于腸系膜血管超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.130，P=0.013）。見(jiàn)表1～2。

表1 腸系膜血管超聲、CTA 與DSA 的診斷結(jié)果比較（例）

表2 腸系膜血管超聲與CTA 的診斷價(jià)值比較（%）

3 討論

急性腸系膜血管栓塞的初期癥狀不具典型性，臨床診斷易出現(xiàn)漏診、誤診，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率提高，死亡風(fēng)險(xiǎn)加大，預(yù)后明顯變差[4-5]。臨床實(shí)踐顯示[6]，該病的早期診斷，能夠在一定程度上改善患者預(yù)后。另有報(bào)道顯示[7]，搶救越早，患者的存活率越高。

剖腹探查術(shù)是臨床診斷該病的傳統(tǒng)方法，診斷結(jié)果精確，但該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)操作，且診斷時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，特別是對(duì)老年患者，該項(xiàng)檢查對(duì)機(jī)體的損傷程度更高，其臨床應(yīng)用受限[8-10]。近幾年，腸系膜血管超聲、CTA、DSA 在此病診斷中得到了普遍應(yīng)用，且其診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率較高，其中DSA 被視為金標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。超聲具有操作簡(jiǎn)易、時(shí)間短、易推廣的特點(diǎn)；但不足的是，人體腸系膜血管的血流量變化大，且部分患者合并肥胖、腸氣等癥狀，會(huì)對(duì)超聲檢查結(jié)果造成一定的影響，導(dǎo)致其準(zhǔn)確率降低[14]。DSA 的診斷率雖高，但屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)機(jī)體構(gòu)成損傷，導(dǎo)致患者的接受度較低，且其技術(shù)難度較高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，難以推廣[15]。而CT 檢查被視為目前最準(zhǔn)確、快速、無(wú)創(chuàng)的診斷手段[16-17]。CT 檢查可清晰探查病變部位及鄰近組織的形態(tài)，有助于觀察腸系膜血管中的栓子、閉塞及病灶累及情況，且可判斷缺血腸袢，了解缺血相關(guān)影響因素；也有助于對(duì)腸道內(nèi)環(huán)境、解剖狀況的分析，可探查腸缺血并發(fā)癥及其他器官的損害情況，有利于排除其他因素導(dǎo)致的急腹癥，因此也具有鑒別診斷的效果[18-20]。尤其是CTA 檢查，通過(guò)多平面、血管重建技術(shù)，還可顯示病灶缺血狀況，所以可獲得較高的診斷率[21-22]。具有分辨率高、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[23]。

本研究結(jié)果顯示，腸系膜血管超聲診斷急性腸系膜血管栓塞的敏感度為86.49%、特異性為100.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%、陰性預(yù)測(cè)值為37.50%，約登指數(shù)為0.865；CTA 診斷急性腸系膜血管栓塞的敏感度為97.30%、特異性為100.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%、陰性預(yù)測(cè)值為75.00%，約登指數(shù)為0.973；CTA 診斷急性腸系膜血管栓塞的敏感度高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示CTA 對(duì)急性腸系膜血管栓塞的敏感性更高，可獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。從CTA的影像圖來(lái)分析，該病的直接征象是受累血管的血栓密度提高，增強(qiáng)掃描時(shí)腸系膜血管內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不一的充盈缺損，血管成像有助于判斷血管堵塞的具體情況，包括部位、嚴(yán)重程度等；間接征象常見(jiàn)如腸腔擴(kuò)充、腸壁加厚、紙樣腸壁、腸系膜積水等。急性腸系膜血管栓塞患者以腸壁氣腫、門(mén)靜脈與腸系膜靜脈積氣為主要癥狀，積氣形狀一般呈線狀或囊狀，主要分布于延腸壁周邊，此為本病的特異性表現(xiàn)。而積氣生成的原因較多，常見(jiàn)如細(xì)菌感染、腔內(nèi)氣體進(jìn)入腸壁等。CTA 影像圖出現(xiàn)腸壁、門(mén)靜脈內(nèi)積氣時(shí)，應(yīng)考慮是否為腸壁壞死，單純的腸壁積氣則應(yīng)考慮是否為腸壁局部缺血。值得一提的是，間接征象的特異性不高，易與腸梗阻、腸炎等疾病混淆，所以臨床診斷時(shí)易出現(xiàn)漏診[24-26]。所以目前認(rèn)為，CTA 診斷該病時(shí)應(yīng)充分結(jié)合直接征象與間接征象進(jìn)行判斷，無(wú)直接征象者則應(yīng)將間接征象結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史以及相關(guān)檢查結(jié)果等進(jìn)行判斷[27]。

綜上所述，兩種檢查方法均有利于急診科對(duì)該病疾病類型與病因的診斷，CTA 對(duì)急診急性腸系膜血管栓塞的敏感性較腸系膜血管超聲更高，值得應(yīng)用。