王璐穎 王 紅

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院急診室，北京 100026

胎膜早破（premmu rerupture of membranes，PROM）是妊娠期并發(fā)癥的一種，需要通過及時地治療與護理，對感染進行預防，避免臍帶脫垂、早產(chǎn)等不良結局發(fā)生，從而改善母嬰結局[1]。同時，PROM 的發(fā)生所引起危機事件的風險較大，包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)和多種母嬰并發(fā)癥[2]。有效的護理干預對PROM 產(chǎn)婦較為重要，利于改善妊娠結局，減少并發(fā)癥發(fā)生風險[3]。常規(guī)的護理包括健康教育、一般護理等，雖有一定干預效果，但是難以達到較大程度上降低危機事件發(fā)生風險的效果，對PROM 產(chǎn)婦而言，應用有限[4]。危機式護理管理理論可經(jīng)危機處理，減少危機事件的發(fā)生[5]。目前，危機式護理管理理論在婦產(chǎn)科中已得到應用，獲益理想[6]。但是，尚無研究證實危機式護理管理理論對PROM 患者的價值?；诖耍狙芯糠治鑫C式護理管理理論在PROM 患者中的應用效果，旨在指導未來PROM 患者護理方案的優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2019 年2 月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院112 例PROM 患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各56 例，患者與家屬對本研究知情同意。觀察組年齡22～35 歲，平均（27.16±1.42）歲；孕前體重指數(shù)18.24～25.15 kg/m2，平均（22.53±0.53）kg/m2；孕齡32～40 周，平均（37.53±0.89）周；孕次1 次9 例，2 次15 例，≥3 次32 例；產(chǎn)次1 次17 例，≥2 次39 例；文化程度：初中及初中以下21 例，高中及高中以上35 例；經(jīng)濟收入：≤3000 元/月26 例，＞3000 元/月30 例。對照組年齡23～35 歲，平均（27.02±1.17）歲；孕前體重指數(shù)18.11～25.08kg/m2，平均（22.42±0.49）kg/m2；孕齡34～41 周，平均（37.47±0.77）周；孕次1 次12 例，2 次17 例，≥3 次27 例；產(chǎn)次1 次20 例，≥2 次36 例；文化程度：初中及初中以下18 例，高中及高中以上38 例；經(jīng)濟收入：≤3000 元/月23 例，＞3000 元/月33 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合《胎膜早破的診斷與處理指南（2015）》[7]中PROM 診斷標準；②破膜時間≤6 h；③自然受孕；④單胎妊娠。（2）排除標準：①合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等孕期并發(fā)癥；②合并重要臟器功能障礙；③高齡產(chǎn)婦；④既往發(fā)生過PROM；⑤溝通、認知障礙。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括健康教育、一般護理、用藥護理等。①制訂健康教育計劃，包括正常分娩、母乳喂養(yǎng)等知識和PROM 相關知識。促使產(chǎn)婦認識到正常分娩、預防疾病等重要性，提供咨詢服務，達到滿意的健康宣教結果。②密切關注產(chǎn)婦生命體征并記錄，定時進行胎心監(jiān)護等。③關注產(chǎn)婦的心理情況，通過助產(chǎn)技巧減輕產(chǎn)婦疼痛，緩解產(chǎn)婦焦慮、緊張等心理，改善護理質(zhì)量。

1.3.2 觀察組 給予基于危機式護理管理理論的護理干預。①加強護理人員培訓。組織護理人員學習危機預防理論，進行實戰(zhàn)模擬和操作演練等，增強專業(yè)技能，強化護理人員對危機的防范意識與能力，對危機的出現(xiàn)做好應對的準備。對護理操作程序擬定標準，保證規(guī)范性，施行規(guī)范化護理。②建立管理危機小組。建立感染危機管理小組和臍帶（脫垂）、胎盤（早剝）異常危機管理小組等，迅速分析危機發(fā)生的原因，評估危機性質(zhì)與進展，迅速制訂危機處理方案并積極解決危機，避免危機發(fā)展和惡化。如針對感染的危機，進行感染防護，保持陰道與肛門衛(wèi)生和干燥，盡量減少陰道檢查和肛門檢查，防止細菌感染，觀察并記錄羊水的氣味、顏色、量等。對各項危機的處理做好記錄和護理交班報告，以便及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。③評估護理危機和制訂預案。組織護理人員對胎膜早破產(chǎn)婦圍生期產(chǎn)后出血、新生兒窒息等常見的護理危機進行討論，通過大量查閱、搜索資料，制訂相應的危機處理預案與程序。對危機的處理過程進行記錄，危機管理小組進行討論并共同制作相關的應急預案。詳細記錄危機處理過程，通過分析與討論進一步制訂應急預案，對危機進行預處理。④危機管理措施優(yōu)化。危機發(fā)生后對此次危機進行反思、歸納、分析、總結，對每個護理工作環(huán)節(jié)進行考察，分析出現(xiàn)問題的護理環(huán)節(jié)，并商量對策，對危機處理預案進行優(yōu)化與完善。⑤危機健康宣教。對產(chǎn)婦和家屬加強健康宣教，針對產(chǎn)婦的具體情況，指導產(chǎn)婦及家屬了解PROM 發(fā)生后的注意事項，如易發(fā)生感染、臍帶脫垂、胎盤早剝等，應注意衛(wèi)生減少感染，監(jiān)測胎心等。通過放映紀錄片、口頭講解等多種形式進行危機相關知識教育，使產(chǎn)婦和家屬對PROM 后的危機加強認識，掌握一定的預防和處理措施。⑥危機心理干預。PROM 后產(chǎn)婦產(chǎn)生一定的心理應激，出現(xiàn)危機心理，護理人員應及時對產(chǎn)婦心理狀態(tài)進行評估，了解產(chǎn)婦危機心理程度，通過放松治療、家庭陪護、情感支持、體態(tài)語言等多種形式進行心理調(diào)節(jié)。針對緊張、焦慮程度重的產(chǎn)婦可進行放松治療，預防過度緊張引起宮縮；針對妊娠結局憂慮較重的產(chǎn)婦可通過情感支持、家庭陪護等，多給予產(chǎn)婦鼓勵與支持，加強產(chǎn)婦治療信心。

1.4 評價指標

①分娩方式：記錄分娩方式并比較。②危機事件發(fā)生情況：記錄兩組危機事件（包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后切口感染、產(chǎn)后尿潴留、早產(chǎn)、新生兒臍部感染、新生兒誤吸、新生兒窒息）發(fā)生情況并比較。③參照焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）[8]與抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）[9]評估，均采用4 級評分，SAS 共20個條目，標準分的分界值為50 分，>50 分為焦慮；SDS 共有20個題目，10 道反向計分題，標準分的分界值為53 分，>53 分為抑郁。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較

觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組，自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.2 兩組危機事件發(fā)生情況比較

觀察組危機事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組危機事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組護理前和產(chǎn)后7 d 焦慮、抑郁情況比較

護理前，兩組SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；產(chǎn)后7 d，兩組SAS、SDS 評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差均異有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前和產(chǎn)后7 d 焦慮、抑郁情況比較（分，）

表3 兩組護理前和產(chǎn)后7 d 焦慮、抑郁情況比較（分，）

注：t1、P1 值兩組護理前比較；t2、P2 值兩組產(chǎn)后7 d 比較。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

3 討論

PROM 在一定程度上增加了產(chǎn)婦圍生期的風險因素，包括感染、臍帶脫垂、新生兒窒息等，PROM 產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率也相對更高[10-12]。在胎膜早破患者的圍生期，產(chǎn)婦會遇到各種各樣的危機事件，產(chǎn)生危機心理，可見護理工作具有重要意義，對產(chǎn)婦和新生兒的健康有重要作用[13]。

既往，PROM 患者常規(guī)的護理包括一般的健康教育、心理干預等，有一定干預效果，但是難以降低危機發(fā)生的風險，而PROM 產(chǎn)婦危機發(fā)生風險較高，常規(guī)護理難以達到理想的護理效果[14]。危機式護理管理是一種新型護理方式，目前已在婦產(chǎn)科中應用且獲益理想[15]。危機式護理管理針對可能出現(xiàn)的危機事件進行預處理，盡量避免相關危機事件的發(fā)生，培訓相關的護理人員使其獲得處理危機的能力，達到管理和控制危機的作用[16-17]。婦產(chǎn)科是護理危機出現(xiàn)的敏感區(qū)，在護理中融入危機管理可能對產(chǎn)婦圍生期安全的保障有積極作用[18-19]。對于PROM 產(chǎn)婦進行危機式護理管理或可達到減少危機事件的作用，可能對產(chǎn)婦的分娩和妊娠結局有益。本研究對比兩種護理模式下危機事件的發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組危機事件發(fā)生率低于對照組，提示危機式護理管理可以降低PROM 患者危機事件發(fā)生風險。此外，本研究還觀察危機式護理管理理論護理對PROM 產(chǎn)婦分娩方式的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組，順產(chǎn)率高于對照組。提示危機式護理管理理論護理有利于降低PROM 患者剖宮產(chǎn)率?？赡苁怯捎?，PROM 產(chǎn)婦發(fā)生危機事件的可能較大，相較于常規(guī)護理，危機式護理管理通過積極觀察和記錄危機事件及相應的預處理方案，減少了危機事件的發(fā)生，因此利于穩(wěn)定產(chǎn)婦心理和生理健康狀態(tài)，從而有效提升自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率[20-22]。此外，PROM發(fā)生較為突然，可能導致產(chǎn)婦及家屬產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等心理危機，對產(chǎn)婦圍生期安全造成一定影響[23-24]。因此，心理干預對PROM 產(chǎn)婦也較為重要。本研究分析危機式護理管理對PROM 產(chǎn)婦心理狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后7 d，兩組SAS、SDS 評分均降低，且觀察組低于對照組，顯示危機式護理管理可調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，緩解心理危機。分析原因為：常規(guī)護理對產(chǎn)婦進行常規(guī)的心理干預，未針對PROM 產(chǎn)婦易出現(xiàn)心理危機的特點進行干預[25]。而危機式護理管理通過家庭陪伴、情感支持等方式，可以穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，解決心理危機，且通過健康教育使產(chǎn)婦和家屬對疾病及危機事件的了解程度提升，繼而緩解緊張、焦慮等情緒，進一步改善不良的心理狀態(tài)[26-27]。

綜上所述，基于危機式護理管理理論的護理應用于胎膜早破患者可減少危機事件發(fā)生，緩解產(chǎn)婦危機心理，改善心理狀態(tài)，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率降低。