馬 穎 寧 偉 梁 進(jìn)

1.安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院 安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院影像科，安徽淮南 232000；2.安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院 安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院心內(nèi)科，安徽淮南 232000；3.安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院 安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院內(nèi)分泌科，安徽淮南 232000

相關(guān)研究[1-3]顯示，2 型糖尿?。═2DM）是導(dǎo)致冠心?。–HD）發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，T2DM 合并CHD 患者的病情較為嚴(yán)重，多支血管病變發(fā)生率極高，早期診治對(duì)病情控制及預(yù)后具有重要意義。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）作為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其能清晰顯示各冠狀動(dòng)脈的分支管腔[4]，然而CAG 屬于有創(chuàng)檢查，難以適用于生命體征不穩(wěn)定以及合并其他疾病者[5]。雙源冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）具有較高的時(shí)間、空間分辨率，在顯示冠狀動(dòng)脈狹窄方面效果較好[6]。本研究就T2DM 合并CHD 患者雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討雙源冠狀動(dòng)脈CTA 在診斷T2DM 合并CHD 患者不同狹窄程度分級(jí)上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月—2020 年4 月安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院收治的96 例（342 支冠狀動(dòng)脈）T2DM 合并CHD 患者為研究對(duì)象，其中男51 例，女45 例；年齡46～75 歲，平均（65.26±7.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及CAG 等相關(guān)檢查明確診斷為CHD，符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]中CHD的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[8]中的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)；③知曉本研究并簽署知情同意書(shū)，能夠積極配合完成雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢查和CAG 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺功能、肝腎功能不全；②急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全；③既往有碘造影劑過(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢查 采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的雙源CT（SOMATOM Definition Flash）掃描儀進(jìn)行雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢查。患者取仰臥位，屏氣后對(duì)胸部進(jìn)行掃描，掃描范圍從氣管分叉位置下方10 mm 處至心臟膈面下10～20 mm。對(duì)于合并有心肌擴(kuò)張和心臟搭橋手術(shù)史的患者，可適當(dāng)增加掃描范圍。采用高壓雙筒注射器經(jīng)鎖骨下靜脈注射對(duì)比劑碘海醇（370 mgI/mL），選擇示蹤法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)包括球管旋轉(zhuǎn)速度330 r/ms；管電壓根據(jù)體重指數(shù)（BMI）選擇：BMI≤23 kg/m2時(shí)選擇80 kVp，BMI＞23 kg/m2時(shí)選擇100 kVp；管電流320 mAs；層厚0.75 mm；層間距0.5 mm。掃描完成后將采集的所有數(shù)據(jù)上傳至西門子MMWP 工作站Syngovia 對(duì)圖像進(jìn)行重組，獲取容積重建（VR）圖像、多平面及曲面重建（CPR）圖像、最大密度投影（MIP）圖像。由兩名10 年以上經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科主治醫(yī)師及影像科主治醫(yī)師對(duì)血管狹窄情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.2.2 CAG 檢查 采用西門子ARXIOM ARTIS 型血管造影機(jī)進(jìn)行CAG 檢查，常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉，以Seldinger’s 穿刺法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并插入6F 導(dǎo)管，采用Judkins 法依次對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，左狀動(dòng)冠脈造影取左肩位、右肩位、右肝位和蜘蛛位4 個(gè)投照體位，右冠狀動(dòng)脈造影取左肩位、右肩位、右肝位進(jìn)行照射。采用自動(dòng)血管分析軟件對(duì)各支血管的狹窄病變程度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用國(guó)際心血管CT 協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度進(jìn)行分級(jí)[9]。輕微狹窄：管腔狹窄度≤25%；輕度狹窄：25%＜管腔狹窄度≤50%；中度狹窄：50%＜管腔狹窄度≤70%；重度狹窄：管腔狹窄度＞70%。比較兩種診斷方式在診斷T2DM 合并CHD 患者不同狹窄程度分級(jí)的診斷結(jié)果。②以CAG 檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)雙源冠狀動(dòng)脈CTA 對(duì)T2DM 合并CHD 患者不同狹窄程度分級(jí)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用支數(shù)或百分率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以CAG 診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，受試者工作特征（ROC）曲線分析雙源冠狀動(dòng)脈CTA 在診斷不同狹窄程度分級(jí)的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 合并CHD 患者的雙源冠狀動(dòng)脈CTA、CAG 檢查結(jié)果

雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢出狹窄冠狀動(dòng)脈105 支，CAG 檢出狹窄冠狀動(dòng)脈109 支。兩種方法診斷不同狹窄程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見(jiàn)表1。圖1 顯示患者1，男，56 歲，圖1A 顯示左前降支近端中度狹窄，圖1B、C 顯示病變與圖1A 一致；圖2顯示患者2，女，61 歲，圖2A～C 均顯示左前降支近端重度狹窄。

圖2 患者2 的CAG 及雙源冠狀動(dòng)脈CTA 圖像

表1 雙源冠狀動(dòng)脈CTA、CAG 在診斷不同狹窄程度分級(jí)結(jié)果比較[支（%）]

圖1 患者1 的CAG 及雙源冠狀動(dòng)脈CTA 圖像

2.2 雙源冠狀動(dòng)脈CTA 在診斷不同狹窄程度分級(jí)的診斷效能

雙源冠狀動(dòng)脈CTA 在診斷冠狀動(dòng)脈輕微、輕度、中度、重度狹窄的AUC 分別為0.823、0.801、0.794、0.928，靈敏度分別為80.00%、77.78%、83.33%、95.24%，特異性分別為99.37%、98.41%、98.37%、99.38%。見(jiàn)表2～3、圖3。

圖3 雙源冠狀動(dòng)脈CTA 診斷不同狹窄程度分級(jí)的ROC 曲線

表2 雙源冠狀動(dòng)脈CTA、CAG 診斷不同狹窄程度分級(jí)的結(jié)果（支）

3 討論

CHD 是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理變化的心血管疾病，T2DM 血管病變主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壁中層鈣化引起的管腔狹窄[10]。因此，T2DM 患者CHD 發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非T2DM 患者，其管腔狹窄的嚴(yán)重程度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非T2DM 患者[11-12]。早期評(píng)估T2DM 合并CHD 患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度，及早開(kāi)展有效防治措施對(duì)于臨床治療及預(yù)后具有重要意義。

表3 雙源冠狀動(dòng)脈CTA 在診斷不同狹窄程度分級(jí)的診斷效能

CAG 是目前臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)[13-14]。然而該種檢查方式屬于有創(chuàng)檢查，診斷過(guò)程中容易引發(fā)多種并發(fā)癥和不良反應(yīng)，檢查后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，另外對(duì)施檢者技術(shù)以及檢查設(shè)備的要求較高，因而其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制[15]。

近年來(lái)隨著CT 技術(shù)的不斷成熟，CTA 因其非侵入性、高分辨率和高精度的優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于冠心病的臨床篩查中[16-20]。雙源冠狀動(dòng)脈CTA 通過(guò)兩套X 線球管和探測(cè)器進(jìn)行檢查，掃描速度較快，并且不受因呼吸運(yùn)動(dòng)、心律不齊產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影的影響[21-22]，空間分辨率和時(shí)間分辨率均明顯增加，可從多個(gè)角度、多個(gè)方位對(duì)冠狀動(dòng)脈主干及分支的狹窄程度進(jìn)行觀察[23-24]。另外，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件重建能夠獲取高分辨率的冠狀動(dòng)脈CPR 圖像，為臨床診斷提供更加清晰的冠狀動(dòng)脈分支圖像，最大限度地提供與CAG 相當(dāng)?shù)牧Ⅲw解剖結(jié)構(gòu)[25-30]，從而為冠狀動(dòng)脈狹窄的分級(jí)診斷提供更加準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。本研究對(duì)T2DM 合并CHD 患者進(jìn)行雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢查，檢出狹窄冠狀動(dòng)脈105 支；CAG 檢出狹窄冠狀動(dòng)脈109 支。以CAG 診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，冠狀動(dòng)脈CTA 在診斷冠狀動(dòng)脈輕微、輕度、中度、重度狹窄的靈敏度分別為80.00%、77.78%、83.33%、95.24%，特異性分別為99.37%、98.41%、98.37%、99.38%。上述結(jié)果說(shuō)明，雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢查能夠較為清晰地顯示T2DM 合并CHD 患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度，在冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)診斷中的符合率較高[31-32]。

綜上所述，雙源冠狀動(dòng)脈CTA 檢查能夠清晰顯示T2DM 合并CHD 患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度，在冠狀動(dòng)脈不同分級(jí)診斷上能夠獲得與CAG 相近的診斷結(jié)果，整個(gè)檢查過(guò)程無(wú)創(chuàng)、安全，快捷，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。