張鴻偉，趙正杰，趙 妍，黎海生，栗秀芳，錢 凈，郭 翀

（1.昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650011；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650032）

臨床實驗室質(zhì)量控制的目的是保證檢驗結(jié)果質(zhì)量。臨床實驗室在進行血細胞分析室內(nèi)質(zhì)量控制時，通常要評估分析項目的性能特征，設(shè)定合適的質(zhì)量目標，選擇質(zhì)控品個數(shù)和質(zhì)控規(guī)則[1-2]。目前，選擇分析項目的質(zhì)控規(guī)則往往是根據(jù)相關(guān)文件要求的固定規(guī)則或根據(jù)經(jīng)驗，對如何確定每天樣本檢測前后運行質(zhì)控分析批長度等問題并未進行客觀評價。在實際操作過程中，如果沒有合適的統(tǒng)計軟件，很難方便地去對上述質(zhì)量活動進行評價。昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科通過美國伯樂公司Unity Real Time質(zhì)控軟件（簡稱URT）的Westgard Advisor功能，可以便捷地對上述性能指標進行統(tǒng)計分析，選擇個性化質(zhì)控規(guī)則。本研究對實驗室應用URT，結(jié)合分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖，對血細胞分析項目個性化質(zhì)控規(guī)則和分析批長度的確定進行介紹，供臨床實驗室參考。

1 材料和方法

1.1 資料來源

收集昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科2019年1月3日—9月4日累計4個完整批血細胞分析室內(nèi)質(zhì)量控制在控數(shù)據(jù)，以及2019年2次參加國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心全血細胞計數(shù)室間質(zhì)量評價結(jié)果。檢測項目包括白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容。

1.2 儀器和試劑

XN 1000血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑、校準品和質(zhì)控品，涉及的4個完整批質(zhì)控品為低、中、高值3個水平，批號分別為83591100、90511100、91061100和91611100。

1.3 方法

1.3.1 檢測系統(tǒng)分析項目不精密度[變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）]評估 統(tǒng)計4個完整批血細胞分析室內(nèi)質(zhì)控低、中、高值3個水平質(zhì)控品每個檢測項目在控數(shù)據(jù)的累積CV，計算各項目3個水平質(zhì)控品合并CV[3]，其中血小板計數(shù)因3個水平質(zhì)控品的CV差異較大，未計算合并CV，分別進行評價。

1.3.2 偏移（bias，Bias）評估 收集2019年2次參加國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心全血細胞計數(shù)室間質(zhì)量評價結(jié)果，剔除離群值，計算其與相應批號室間質(zhì)量評價樣本靶值的百分差值。由于全血細胞計數(shù)各項目每次室間質(zhì)量評價包括5個質(zhì)控樣本，故以10個百分差值絕對值的均值作為該實驗室該項目的估計Bias。

1.3.3 允許總誤差（allowable total error，TEa）來源 根據(jù)生物學變異制定白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容項目的TEa[3]。

1.3.4 西格瑪（sigma，σ）值、OPSpecs圖和σ度量圖繪制 使用URT的Westgard Advisor功能，輸入全血細胞計數(shù)分析項目相應測定次數(shù)、TEa、Bias、不精密度（CV）數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會自動計算出σ值、給出建議的質(zhì)控規(guī)則，并繪制OPSpecs圖和σ度量圖，同時計算出誤差檢出率、假失控率和分析質(zhì)量保證程度，以制定合適的室內(nèi)質(zhì)控策略。

1.3.5 計算質(zhì)量目標指數(shù)（quality goal index，QGI） 根據(jù)公式QGI=Bias/（1.5×CV）計算QGI，對σ值未能達到6的項目，查找并分析導致方法性能不佳的主要原因。當QGI<0.8時，提示需優(yōu)先改進精密度；當QGI>1.2時，提示需優(yōu)先改進正確度；當0.8≤QGI≤1.2時，提示精密度和正確度均需改進[1-2]。

1.3.6 確定檢測項目分析批長度 根據(jù)分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖[3-5]，確定檢測項目合適的批長度。σ值越高，表示分析性能越好，每批可檢測的樣本量越多。

2 結(jié)果

2.1 血細胞分析項目性能特征

經(jīng)URT統(tǒng)計的σ值、建議質(zhì)控規(guī)則、誤差檢出率、假失控率、分析質(zhì)量保證程度、QGI和優(yōu)先改進方向見表1。以血小板計數(shù)低值為例，經(jīng)URT繪制的OPSpecs圖及σ度量圖見圖1、圖2。

圖1 血小板計數(shù)低值OPSpecs圖

圖2 血小板計數(shù)低值σ度量圖

表1 血細胞分析項目性能特征、建議規(guī)則及優(yōu)先改進方向

2.2 檢測項目分析批長度

不同σ水平對應相應的分析批長度，其中紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)高值分析批長度為1 000份樣本，白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)中值分析批長度為450份樣本，血紅蛋白分析批長度為200份樣本，血細胞比容、血小板計數(shù)低值分析批長度為45份樣本。見圖3。

圖3 分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖

3 討論

目前，Westgard六西格瑪多規(guī)則質(zhì)控方法在實驗室的應用越來越廣泛。這一質(zhì)控方法是以臨床需求為質(zhì)量控制目標設(shè)計和建立的，是臨床實驗室實現(xiàn)臨床質(zhì)量目標簡便、有效的方法[6]。其根據(jù)實際情況不斷被更新，特別是新推出的分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則，把不同σ度量的質(zhì)控方法與每批可檢測患者樣本數(shù)結(jié)合起來，從關(guān)注實驗室質(zhì)控在控轉(zhuǎn)移到關(guān)注患者檢驗結(jié)果是否在控，有更現(xiàn)實的臨床意義。

早期的OPSpecs圖主要通過手工操作，費時、費力。目前，已有相應的商業(yè)化軟件面市。URT綜合了經(jīng)典Westgard多規(guī)則邏輯圖和六西格瑪管理方法，支持規(guī)則選擇并可設(shè)計最佳質(zhì)量控制方案，可方便、快捷地實現(xiàn)自動化質(zhì)控[1-2]。這也是本實驗室選擇這一軟件進行質(zhì)控管理的重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，血細胞分析項目（含血小板計數(shù)3個水平）性能特征并不相同，σ水平為2.97～9.14，其中達到6σ的項目有紅細胞計數(shù)和血小板計數(shù)高值，4<σ<6的項目有白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)中值，<4σ的項目有血細胞比容、血小板計數(shù)低值。這一結(jié)果與我們在日常工作中的實際情況一致。本研究中，除血小板計數(shù)外，其他分析項目不同濃度水平不精密度基本一致。因此，本研究采用合并CV來分析不精密度。另外，由于血小板計數(shù)3個水平質(zhì)控品的不精密度差異較大，因此未合并CV，而分開討論，其中血小板計數(shù)低值誤差檢出率、假失控率分別為0.566、0.028，性能特征不能滿足當前質(zhì)量要求，只能選擇多規(guī)則。對于類似情況，在同一個分析項目3個水平中，僅有1個水平不能滿足性能要求，而其他2個水平均符合性能要求時，TEa是根據(jù)不同分析性能分別設(shè)定，還是在不影響臨床診療需求的情況下適當調(diào)整質(zhì)量目標，有待進一步研究和探討。根據(jù)公式：σ=（TEa-｜Bias｜）/CV可知，在檢測系統(tǒng)性能穩(wěn)定的情況下，即在Bias和CV不變的情況下，σ值與TEa有密切聯(lián)系，TEa設(shè)定大小決定σ值大小。有較多研究也報道了不同來源TEa（即不同性能質(zhì)量規(guī)范下）會計算出不同的σ值[3，7]，從而影響檢測項目質(zhì)控規(guī)則的選擇。因此，建議臨床實驗室根據(jù)自身實際情況設(shè)定合適的TEa，在設(shè)定TEa時有不同層次的質(zhì)量規(guī)范，我們認為至少要滿足國家標準或行業(yè)要求，然后在此基礎(chǔ)上根據(jù)產(chǎn)生問題的原因進行持續(xù)改進。

本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)血細胞分析各項目性能特征所得到的建議規(guī)則也不盡相同，從單獨1個規(guī)則（15s）到多規(guī)則（13s/2 of 32s/R4s/31s）之間，實現(xiàn)了各分析項目個性化質(zhì)控規(guī)則的選擇。個性化質(zhì)控規(guī)則對減少假失控率，降低質(zhì)控復測率，避免資源浪費，提高質(zhì)控效率等有積極意義，相關(guān)研究對此也進行了積極探索[8-9]。建議臨床實驗室應根據(jù)分析項目性能特征選擇個性化質(zhì)控規(guī)則。本研究通過計算QGI，對σ值未能達到6的項目，除血紅蛋白項目建議優(yōu)先改進正確度外，其他分析項目均建議優(yōu)先改進精密度。這就為今后的質(zhì)量管理工作指明了方向。需要指出的是：制定相應改進方案后，仍需加強儀器設(shè)備維護保養(yǎng)、質(zhì)控品準備、混勻等質(zhì)控全過程控制，關(guān)注人員培訓、儀器定期校準有效性，不斷減小CV和Bias。這也是下一階段本實驗室血細胞分析質(zhì)量控制中的重點工作。

對檢測大批量樣本時如何減少患者風險的問題，Westgard以不可接受患者結(jié)果最大預期數(shù)目（N）=1為目標確定分析批長度，建立了σ分析批長度列線圖，并在2018年美國臨床化學年會上根據(jù)列線圖制作了簡單、實用的分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖[4-5，10]，不僅滿足了2016年美國臨床實驗室標準化協(xié)會C24-Ed4指南中提出的基于風險質(zhì)量控制策略需確定4個要素（質(zhì)控品個數(shù)、質(zhì)控測定次數(shù)、質(zhì)控規(guī)則、樣本分析批長度），還兼具簡單、直觀的優(yōu)點[10]。從本實驗室血細胞分析的批長度來看，不同分析項目批長度不同，分析批長度從45到1 000不等。張莉等[10]認為分析項目分析批長度僅為45份的要求在實際工作中是難以實現(xiàn)的，因此對4σ水平以下的檢測系統(tǒng)，不應該追求更嚴格的質(zhì)控規(guī)則，而需進一步提高分析系統(tǒng)性能。此外，我們認為還要再次評估質(zhì)量目標，即評價TEa設(shè)定是否合適。本實驗室采取種種有效措施，如規(guī)范血細胞質(zhì)控操作全過程的控制、減少質(zhì)控品開瓶次數(shù)、避免超期使用、重新進行儀器校準等，并持續(xù)改進后，血細胞分析中血紅蛋白和血小板計數(shù)低值項目超過了4σ水平，最終該檢測系統(tǒng)經(jīng)綜合評估后確定分析批長度為200份，這與該檢測系統(tǒng)每日樣本量約為200份是一致的，效果有待在工作中進一步觀察。可見，在實際工作中如何應用好這一新的質(zhì)量管理工具，特別是多個分析項目用同一套質(zhì)控品的情況下，如何確定合適的分析批長度，有待在工作中結(jié)合實際情況進一步探索。

綜上所述，應用URT對血細胞分析等定量分析項目進行六西格瑪性能評價，根據(jù)性能特征來選擇個性化質(zhì)控規(guī)則，可減少假失控率，避免資源浪費，提高質(zhì)控效率；QGI可幫助臨床實驗室針對原因進行持續(xù)改進。Westgard西格瑪規(guī)則流程圖可幫助確定合適的分析批長度，確?；颊邫z測質(zhì)量。