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        胰島素自身抗體陰性外源性胰島素抗體綜合征1例報道

        2021-07-29 08:13:58丁雄英周春歡曹政媛
        檢驗醫(yī)學 2021年7期
        關(guān)鍵詞:胰島素血糖檢測

        劉 陽,劉 柳,丁雄英,史 昕,周春歡,曹政媛

        (1.貴航貴陽醫(yī)院檢驗科,貴州 貴陽 550004;2.貴航貴陽醫(yī)院內(nèi)分泌科,貴州 貴陽 550004)

        注射胰島素是臨床治療糖尿病的常用方法之一,但外源性胰島素治療后可能會誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生胰島素自身抗體(insulin antibody,IA),出現(xiàn)高胰島素血癥,表現(xiàn)為血糖波動大、嚴重胰島素抵抗(insulin resistance,IR)等,該組臨床表現(xiàn)被稱為外源性胰島素抗體綜合征(exogenous insulin antibody syndrome,EIAS)[1]。EIAS的主要臨床特征為:(1)通過外源性胰島素或類似物誘導(dǎo);(2)常見嚴重的胰島素抵抗,甚至低血糖[2];(3)IA水平隨產(chǎn)生時間的延長逐漸下降。在實際工作中常遇見胰島素與C肽測定結(jié)果背離的現(xiàn)象,需要臨床根據(jù)病情、診斷和檢驗、檢查結(jié)果綜合判斷。本文介紹1例采用聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)沉淀法[3]輔助診斷IA陰性EIAS病例,為臨床提供參考。

        1 病例資料

        患者,女,62歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年,視物模糊1周”于2019年8月6日至貴航貴陽醫(yī)院住院治療?;颊?2年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,具體結(jié)果不詳,未予特殊處理。10年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭昏、惡心,于貴航貴陽醫(yī)院完善相關(guān)檢查后明確診斷為2型糖尿病,給予二甲雙胍0.5 g口服(早、晚餐時)、精蛋白生物合成人胰島素皮下注射(早餐前16 U、晚餐前14 U)降糖至今。1周前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊。

        體格檢查:體溫36.5 ℃,脈搏78次/min,呼吸18次/min,血壓19.95/11.44 kPa(150/86 mmHg)??诖金つ?、心、肺、腹部無異常,雙下肢無浮腫。??茩z查:雙側(cè)下肢痛覺、溫度覺、觸覺、震動覺減退。輔助檢查:空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素監(jiān)測結(jié)果見表1;空腹C肽1.96 ng/mL(參考區(qū)間為1.1~4.4 ng/mL),IgA 2.52 g/L,IgG 12.59 g/L,IgM 0.60 g/L,類風濕因子10.3 U/mL,抗鏈球菌溶血素O 10.3 U/mL。糖尿病自身抗體(外院檢測):抗胰島素抗體(IgG)(免疫印跡法)陰性,抗胰島細胞抗體(IgG)(免疫印跡法)陰性,抗谷氨酸脫羧酶抗體1.18 U/mL(參考區(qū)間為0.00~5.00 U/mL)。尿常規(guī)(干化學法):酮體±,葡萄糖±,蛋白質(zhì)1+。尿微量白蛋白734.2 mg/L,尿微量白蛋白/肌酐(creatinine,Cr)比值107.42 mg/mmol Cr。大便隱血+。眼底照相示:糖尿病視網(wǎng)膜病變,眼底出血。血常規(guī)、糞便常規(guī)、血凝項目、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌標志物、甲狀腺功能、心臟彩超、腹部超聲、頸部血管超聲、X線片、頭顱電子計算機斷層掃描、心電圖等均未見明顯異常。

        表1 患者血糖控制情況、相關(guān)檢查結(jié)果及治療方案

        患者8月6日入院時的空腹血糖為9.4 mmol/L,餐后2 h血糖為15.9 mmol/L,空腹胰島素明顯升高(619.9 μIU/mL),與C肽的檢測結(jié)果(1.96 ng/mL)不匹配。8月7日參考《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[4]調(diào)整降糖方案后檢測空腹血糖,結(jié)果為7.2~12.9 mmol/L,餐后2 h血糖為9.9~19.1 mmol/L,空腹胰島素仍明顯升高(565.4 μIU/mL)。

        2 空腹胰島素升高原因及治療后監(jiān)測結(jié)果

        經(jīng)過與臨床科室反復(fù)溝通,發(fā)現(xiàn)僅增加患者胰島素用量,血糖結(jié)果會短暫降低,隨后又再次增高,而胰島素檢測結(jié)果未見明顯下降,因此懷疑血清中存在某種與胰島素親和力高的物質(zhì)影響了胰島素的檢測結(jié)果。采用PEG沉淀法處理患者血清。具體步驟:(1)配制25%PEG溶液,稱取25 g PEG6000(天津致遠化學試劑有限公司),加入60 mL18~25 ℃的去離子水,混勻15 min,定容至100 mL;(2)將800 μL血清樣本加入800 μL 25% PEG6000溶液中,混勻10 s,然后3 030×g離心10 min;(3)取上清液,采用cobas e601電化學發(fā)光免疫分析儀(瑞士羅氏公司)及配套試劑(電化學發(fā)光法)檢測胰島素水平,同時檢測未經(jīng)PEG沉淀法處理的患者血清樣本。按照公式:回收率=(處理后胰島素結(jié)果×2)/處理前胰島素結(jié)果×100%計算回收率。不同時間的患者樣本采用PEG沉淀法處理后的胰島素水平及回收率見表2。

        表2 采用PEG沉淀法處理前、后血清胰島素水平及回收率

        由于患者除糖尿病自身抗體3項(抗胰島素抗體-IgG、抗胰島細胞抗體-IgG、抗谷氨酸脫羧酶抗體)為陰性外,其他檢查結(jié)果和體征均有EIAS的特征,因此臨床進一步調(diào)整方案進行對癥治療:將原方案中預(yù)混人胰島素(精蛋白生物合成人胰島素)更換成胰島素類似物(重組甘精胰島素),同時搭配阿卡波糖控制餐后血糖水平。8月20日的患者血清樣本采用PEG沉淀法處理后,胰島素為40.08 μIU/mL,回收率為6.58%。經(jīng)過一段時間治療后,空腹血糖水平維持在6.0 mmol/L左右,糖化血紅蛋白為6.9%,PEG沉淀法處理前的胰島素水平明顯降低,回收率由6.58%上升至36.04%。

        10月28日,對患者的糖尿病自身抗體進行第2次復(fù)查,結(jié)果顯示抗胰島素抗體、抗胰島細胞抗體均為陰性,抗谷氨酸脫羧酶抗體為1.18 U/mL,將樣本送貴州省人民醫(yī)院檢測抗胰島細胞抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體,結(jié)果均為陰性。另外,患者末梢血血糖的多次檢測結(jié)果顯示:空腹、餐后、睡前及凌晨均未出現(xiàn)低血糖結(jié)果,既往也無低血糖癥狀,但夜間血糖較低,空腹血糖較高。輔助檢查、體格檢查結(jié)果均否認胰島素瘤及黑棘皮病可能,否認服用含巰基藥物、中藥及成分不明藥物。

        3 討論

        胰島素自身免疫綜合征(insulin autoimmune syndrome,IAS)與EIAS一般有以下區(qū)別:(1)IAS一般由內(nèi)源性的胰島素物質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生,而EIAS一般由外源性胰島素誘導(dǎo)產(chǎn)生;(2)IAS產(chǎn)生的抗體具有高胰島素結(jié)合容量、低親和力的特點,IAS患者更易發(fā)生低血糖[5],而EIAS產(chǎn)生的抗體通常是低胰島素結(jié)合容量、高親和力[6],常導(dǎo)致嚴重的IR;(3)IAS與EIAS產(chǎn)生的抗體特征不同[7],通常外源胰島素所致抗體的滴度相對較低,可自愈[8]。結(jié)合上述特征,本例患者傾向診斷為EIAS。

        在胰島素水平相同時,IAS患者體內(nèi)的胰島素可結(jié)合更多抗體,但不緊密,在外部因素刺激的情況下易分離;而EIAS患者結(jié)合抗體數(shù)量少,且緊密,易出現(xiàn)高胰島素結(jié)果,采用PEG沉淀法可以去除抗體和抗體包裹的大分子物質(zhì),僅剩游離胰島素。見圖1。

        圖1 IAS與EIAS產(chǎn)生的抗體在外部因素刺激時的變化

        本研究采用PEG沉淀法的主要作用是去除胰島素-免疫球蛋白復(fù)合物[9]。糖尿病自身抗體多為IgG類,但有少數(shù)IgE、IgM類抗體的報道[10]。由于這些抗體相對分子質(zhì)量均大于IgG類抗體,所以采用PEG沉淀法可去除胰島素-免疫球蛋白復(fù)合物的干擾。因為這類物質(zhì)可能保留了免疫學活性,但喪失了降低血糖的生物學性質(zhì)。檢測剩余未被抗體結(jié)合的游離胰島素,其結(jié)果越低,說明患者體內(nèi)胰島素與抗體結(jié)合越接近飽和。此時若加大胰島素注射劑量,則可能出現(xiàn)低血糖風險。

        由于本例患者急需進行眼部手術(shù),因此只能將原本完全停用胰島素、更換為口服降糖藥的治療方案改為使用長效胰島素+口服藥物控制餐后血糖的方案??赡苡捎诓煌葝u素制劑的來源及結(jié)合位點不同,患者血糖控制尚可,胰島素回收率上升,表明IR正在緩解。

        總之,糖尿病的發(fā)展過程是各組織、器官由量變到質(zhì)變的過程,因此某些定性檢驗方法會因待測物尚未達到檢測“閾值”而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在EIAS的診療過程中無需等患者出現(xiàn)胰島素抗體陽性甚至低血糖癥狀[8]后再進行干預(yù),血清胰島素與C肽出現(xiàn)背離現(xiàn)象、IR、PEG處理后胰島素回收率降低等有助于早期診斷EIAS。

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