林建軍，沈 根，葉劍飛，沈 琰，何燕武

（1.寧波市第四醫(yī)院檢驗科，浙江 寧波 315700；2.中國科學院大學寧波華美醫(yī)院心內科，浙江 寧波 315010）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）根據心電圖ST段的變化情況可分為ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）[1]。NSTEMI患者冠狀動脈病變主要以血小板血栓為主，可造成冠狀動脈急性次全閉塞。與STEMI患者相比，NSTEMI患者的近期預后相對較好，而遠期預后相對較差[2]。SYNTAX評分將冠狀動脈病變詳細量化[3]，是較好的冠心病危險分層評估工具，但該評分需依據冠狀動脈造影結果計算，且計算方法復雜，在臨床上可操作性不強，尤其對于急診患者。既往有多項研究評估了冠心病患者的SYNTAX評分情況[4-5]，但針對NSTEMI患者的報道較少。為此，本研究擬通過分析NSTEMI患者臨床資料、血脂及SYNTAX評分情況，篩選影響SYNTAX評分的危險因素，為臨床NSTEMI患者的病情評估及高危患者的早期一級干預提供理論依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年2月—2020年3月寧波市第四醫(yī)院首次行冠狀動脈造影檢查的NSTEMI患者116例，其中男97例、女19例，年齡（64.98±14.71）歲，所有患者均符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[6]中的NSTEMI診斷標準。排除標準：（1）穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛或STEMI患者；（2）伴有風濕性心臟病及其他嚴重先天性心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜疾病、心肌病者；（3）合并嚴重肝、腎功能不全者；（4）合并貧血或造血系統(tǒng)疾病者；（5）合并惡性腫瘤者。本研究經寧波市第四醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 對患者進行問卷調查及體格檢查，包括血壓、身高、體質量，問詢高血壓史、糖尿病史和吸煙史（吸煙史采用世界衛(wèi)生組織中國吸煙調查報告中關于吸煙調查方法的標準[7]） 等。

1.2.2 實驗室指標 采集所有患者首次住院時（藥物治療及冠狀動脈造影檢查前）的空腹靜脈血5 mL。血脂項目[總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白（apolipoprotein，apo）A1、apo B]、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）檢測試劑盒均購自寧波美康生物科技股份有限公司，檢測儀器為7600全自動生化分析儀（日本日立公司）。采用Pylon3D循環(huán)增強熒光分析儀（蘇州星童公司）及配套試劑檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）；采用StatusFirst NT-proBNP定量檢測系統(tǒng)（法國百盛公司）及配套試劑（固相免疫層析法）檢測氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。高脂血癥診斷標準參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的標準（TC>6.2 mmol/L和/或TG>2.3 mmol/L）[8]。

1.2.3 冠狀動脈病變程度評定 所有患者均常規(guī)行冠狀動脈造影術，采用Judkins法選擇性行左、右冠狀動脈造影，左冠狀動脈常規(guī)6個投射體位，右冠狀動脈常規(guī)2個投射體位。根據造影結果，記錄冠狀動脈病變支數。采用SYNTAX評分系統(tǒng)（http：//www.syntax.score.com）對每支冠狀動脈血管病變的狹窄程度進行定量評定，根據不同冠狀動脈分支將以上得分乘以相應系數，各病變分支得分總和即為冠狀動脈病變狹窄程度的SYNTAX 評分。SYNTAX評分>32分為重度冠狀動脈病變，23～32分為中度冠狀動脈病變，1～22分為輕度冠狀動脈病變。本研究將SYNTAX評分≥23分的NSTEMI患者歸入中重度病變組，將SYNTAX評分為1～22分的NSTEMI患者歸入輕度病變組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數據以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，2個組比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic多元回歸分析（納入標準為P<0.05，剔除標準為P>0.10，選擇“Backward stepwise：conditional”方法，以中重度冠狀動脈病變?yōu)橐蜃兞?，以差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量）評估中重度冠狀動脈病變的危險因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析回歸模型判斷冠狀動脈病變程度的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中重度病變組與輕度病變組一般臨床資料比較

116例NSTEMI患者中，SYNTAX 評分1～22分91例、23～32分20例、>32分5例。中重度病變組年齡及收縮壓均顯著高于輕度病變組（P<0.05），其他各項指標2個組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 中重度病變組與輕度病變組各項指標的比較

中重度病變組apo A1水平顯著低于輕度病變組（P<0.05），其他指標2個組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 輕度病變組與中重度病變組各項指標的比較

2.3 中重度冠狀動脈病變的影響因素分析

Logistic單因素回歸分析結果顯示，年齡、收縮壓和apo A1是中重度冠狀動脈病變的危險因素（P<0.05）。Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡和apo A1是中重度冠狀動脈病變的獨立危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為1.053、0.095，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.106～1.092、0.007～1.372]。見表3。

表3 影響中重度冠狀動脈病變的Logistic單因素和多因素分析結果

基于年齡和apo A1構建回歸模型，Logit（P）=exp（0.052×年齡-2.351×apo A1-2.320），其判斷中重度冠狀動脈病變的曲線下面積（95%CI）為0.727（0.614～0.841），敏感性為90.00%，特異性為60.44%。見圖1。

圖1 回歸模型判斷中重度冠狀動脈病變的ROC曲線

3 討論

冠心病是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成為病理基礎的慢性炎性反應過程。NSTEMI是臨床常見的冠心病類型之一，具有起病急、并發(fā)癥多、致死率高等特點，近年來其發(fā)病率持續(xù)升高[9]。血脂異常目前已被公認是冠心病最重要的危險因素[10]，也是目前冠心病臨床研究的熱點，但針對不同冠狀動脈病變程度NSTEMI患者血脂變化的研究較少。本研究采用SYNTAX評分評估NSTEMI患者冠狀動脈病變程度，同時結合血脂水平，進一步了解NSTEMI患者冠狀動脈病變程度與血脂水平的關系。

本研究結果顯示，NSTEMI患者平均年齡為65歲，男性居多，與文獻報道[11]基本一致。NSTEMI患者女性所占比例較低的原因目前仍有待深入探討，可能與下列因素有關：（1）女性患者癥狀表現不典型，易漏診；（2）女性生活習慣和激素水平的差異。本研究結果顯示，NSTEMI患者輕度冠狀動脈病變者與中重度冠狀動脈病變者之間的多項指標未表現出明顯差異，僅收縮壓和年齡差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與文獻報道[12-13]不一致，這可能與不同研究的納入標準不一致有關。另外，本研究結果還顯示，中重度病變組合并糖尿病者所占比例稍高，但可能是由于樣本量較小，差異無統(tǒng)計學意義，下一步將擴大樣本量進行驗證。本研究結果從側面說明NSTEMI患者這一特定人群具有自己的特點：年齡大、收縮壓高，可能與冠狀動脈病變加重密切相關。

本研究結果顯示，NSTEMI患者合并者高脂血癥所占比例為27.59%，證實了血脂代謝紊亂是NSTEMI患者的危險因素之一。中重度病變組apo A1水平顯著低于輕度病變組（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，低水平apo A1是冠狀動脈中重度病變的獨立危險因素（OR=0.095，95%CI為0.007～1.372）。茂建梅等[14]的研究結果顯示，急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈病變低危組和高危組TG、HDL-C、LDL-C水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。耿松等[15]的研究結果顯示，急性心肌梗死患者不同SYNTAX評分亞組間LDL-C、TC水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而重度組TG、HDL-C與輕度組、中度組比較差異有統(tǒng)計學意義。陳嚴等[16]的研究結果顯示，糖尿病合并冠心病患者隨著冠狀動脈病變程度的加重，TC、LDL-C、apo B、apo B/apo Al比值逐漸升高，apo Al逐漸降低。宋艷東等[17]的研究結果顯示，冠狀動脈嚴重病變的冠心病患者TC、LDL-C水平顯著高于輕度病變患者。肖健勇等[13]的研究結果顯示，冠心病患者冠狀動脈病變程度越重，SYNTAX評分越高，HDL-C水平越低，LDL-C、TC水平越高。由此可見，不同研究的結論存在矛盾，其原因很大程度上可能與納入的研究對象的病情差異有關，因此有必要根據病情的嚴重程度進行分組，深入探討不同冠心病群體的臨床和實驗室特征。

高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）對防止動脈粥樣硬化、預防冠心病的發(fā)生有重要作用[18-19]。有研究結果顯示，HDL不僅參與膽固醇的逆轉運，也可以防止內皮功能異常，抑制單核細胞黏附和吞噬，抑制血小板和凝血因子X的激活，并且有抗氧化的作用[20]。apo A是HDL的主要結構蛋白，apo A1和apo A2約占apo A總量的90%，apo A1與apo A2的比例為3∶1，apo A1可催化脂酰膽堿-膽固醇?；D移酶，將組織內多余的膽固醇酯轉運至肝臟。因此，apo A具有清除組織脂質和抗動脈粥樣硬化的作用[21]。作為組織中水平最高的apo A，apo A1可直接反映HDL的水平，因此apo A1與HDL-C一樣可以預測和評價冠心病的危險性，但apo A1較HDL-C更精確，更能反映HDL蛋白的狀態(tài)。本研究結果顯示，apo A1是中重度冠狀動脈病變的獨立危險因素，低水平apo A1者冠狀動脈病變程度更重。

綜上所述，年齡和apo A1是NSTEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度的獨立危險因素。但由于本研究樣本量較小，特別是中重度冠狀動脈病變者例數較少，故結論的可靠性還有待大樣本量、多中心的研究結果加以證實。另外，本研究未對主要不良心臟事件進行隨訪，因此下一步將針對此問題進行研究。