陳偉東 洪 愷

廣州婦女兒童醫(yī)療中心 廣東廣州 510623

急性骨髓炎是兒童骨科常見疾患，常發(fā)生于小于2歲的嬰幼兒及8～12歲的兒童[1]，股骨為發(fā)生率較高的部位。為避免診療延誤或不當帶來的肢體短縮、成角畸形等嚴重后果，需要對其早期診斷、規(guī)范抗感染、及時手術(shù)引流[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為病灶骨開窗、置管引流或沖洗，近年來負壓封閉引流(Vacuum Sealing Drainage, VSD)的應(yīng)用進一步提高了治療的效果[3]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。本研究在此基礎(chǔ)上，對比了采用簡單的股骨鉆孔引流與傳統(tǒng)的開窗引流的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

選取我院2018年1月—2020年1月在院進行手術(shù)的小于7歲的急性股骨骨髓炎患兒，所有患兒根據(jù)病史、臨床癥狀、查體、感染指標、X片和/或MRI檢查、術(shù)中病理、病原學(xué)檢查確診，并排除合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾患的患兒后，按手術(shù)方式分為鉆孔引流和開窗引流兩組。

1.2 一般資料

共納入病例68例，男37例，女31例，年齡3～79個月齡，平均19.75±13.78個月。其中鉆孔引流組37例，男女性別比19 ∶18，平均年齡18.85±14.28個月；開窗引流組31例，男女性別比18 ∶13，平均年齡20.82±13.30個月。兩組間性別比(P=0.58)和年齡(P=0.56)的差異沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性。

1.3 治療方法

①患兒入院后均采用廣譜抗生素經(jīng)驗性抗感染治療，后續(xù)根據(jù)血培養(yǎng)和術(shù)前穿刺液或術(shù)中膿液培養(yǎng)取得的藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素，不能取得病原學(xué)結(jié)果的，根據(jù)臨床癥狀和感染指標調(diào)整。②根據(jù)術(shù)前MR檢查所見病灶位置，手術(shù)采用縱行切口，顯露股骨后，開窗組以骨刀行股骨開窗，鉆孔組用2.5mm克氏針鉆孔，根據(jù)股骨尺寸和病變累及范圍鉆數(shù)個至10余個孔，沖洗后，均留置VSD負壓引流裝置。③術(shù)后持續(xù)負壓吸引，壓力為-40～-60 kPa，沖洗管接生理鹽水持續(xù)沖洗，每日1 000 mL，術(shù)后3天、6天左右復(fù)查血常規(guī)+CRP。④5～7天后，再次手術(shù)去除負壓引流裝置，根據(jù)感染指標、病灶清潔程度，選擇再次更換VSD裝置或關(guān)閉切口，關(guān)閉切口的，留置引流管一條接負壓瓶，術(shù)后1～3天拔除，并予長腿石膏托或支具固定于患肢于伸直位。⑤已拔除VSD裝置且靜脈抗感染治療滿2周、臨床癥狀消失、感染指標基本正常后出院，出院后繼續(xù)口服抗生素2周，并定期門診復(fù)查X片和血常規(guī)。

1.4 觀察指標

①臨床指標：包括白細胞計數(shù)(WBC)，C反應(yīng)蛋白(CRP)、體溫、住院天數(shù)。②手術(shù)指標(只計算首次)：包括手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血性引流天數(shù)、術(shù)后血色素(Hgb)變化、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

兩組患者的各項觀察指標比較見表1。

表1 2組患者各觀察指標比較

3 討論

急性骨髓炎可分為血源性和外源性，尤其血源性骨髓炎常見于兒童長骨干骺端處，股骨為好發(fā)部位。骨骺是兒童出生后在不同的時間段出現(xiàn)的二次骨化中心，骺板又被稱為生長板，生長板的發(fā)生和形成較長骨本身晚，稍晚于骨骺的發(fā)育。長骨的末端包括骺板和干骺端，是最容易發(fā)生感染、腫瘤、骨折等損傷的部位。從結(jié)構(gòu)上而言。骺板的血運來源于骺血管、干骺端血管和軟骨周圍血管。干骺端的血管主要來自于營養(yǎng)動脈，軟骨周圍的小血管也支配干骺端的邊緣部分，這兩個血運的末端形成血管襻，小的靜脈末端形成靜脈竇。干骺端的小動脈呈現(xiàn)襻狀注入靜脈竇，該處血管迂曲、血流速度較慢，并且，干骺端松質(zhì)骨內(nèi)含網(wǎng)織內(nèi)皮細胞少，因而吞噬作用較弱[4]。所以，干骺端和骨骺是急性血源性骨髓炎的好發(fā)部位，病原菌容易停留在此部位，進而增殖并形成感染灶[5]。細菌還可以通過跨骺板的血管進入骨骺[6]，并對骨骺造成破壞。例如嬰幼兒在二次骨化中心出現(xiàn)以前，股骨頭骨骺與干骺端均為同一血運支配，且均位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，所以干骺端的血源性感染極易累及骨骺，進而形成干骺端及骨骺的大范圍破壞。當骺板成熟以后，骨骺和干骺端的血運彼此不直接聯(lián)通，骺板內(nèi)沒有了血管通道，因此，骺板成為阻擋感染擴散的防御屏障[7]。但是，如果干骺端位于關(guān)節(jié)內(nèi)，比如髖關(guān)節(jié)，則膿液可以將干骺端處的骨膜掀起或者是通過該部位的松質(zhì)骨，進入關(guān)節(jié)腔，直接破壞關(guān)節(jié)內(nèi)的骨骺。一旦骨骺部分或完全破壞，就容易發(fā)生成角畸形或肢體短縮畸形[8-9]。

急性血源性骨髓炎損傷骨骺的機制可能是當病原菌侵入軟骨管后，形成局部炎癥，破壞了軟骨母細胞的始基和二級骨化中心，并造成其生長紊亂，另外，病原菌侵犯了軟骨管內(nèi)血管并形成感染性血栓，影響了骨骺的血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致骺板的靜止細胞層的損傷，從而發(fā)生骺板生長紊亂，進而產(chǎn)生骨骺以及骺板的損害[5]。血培養(yǎng)只能在30%～40%的患兒中獲得準確的病原學(xué)證據(jù)[10]，對于經(jīng)驗性抗感染治療反應(yīng)不佳的患者，積極的手術(shù)是為避免致殘性的后遺癥的關(guān)鍵之一[11]，早期手術(shù)可以明顯降低關(guān)節(jié)腔和髓腔壓力、避免骨壞死、改善預(yù)后[12-13]。并且，近年來細菌耐藥性呈上升趨勢，早期手術(shù)可以盡早獲得病原學(xué)證據(jù)，有助于指導(dǎo)敏感抗生素的選擇，提高抗感染效果，避免抗生素濫用[14]。

金黃色葡萄球菌是兒童急性血源性骨髓炎最常見的病原體，有報道70%～90%的確診病例由金黃色葡萄球菌引起，并且其中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌菌株(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)呈上升趨勢[15]。其次是呼吸道病原體化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌[10]。其他特殊病原如結(jié)核分枝桿菌、真菌等在兒童中較罕見，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)考慮免疫功能缺陷的可能性[16]。

早期治療的前提是早期診斷，然而遺憾的是骨髓炎的診斷在嬰幼兒中并不容易，因為嬰幼兒無自主表達能力、早期炎癥反應(yīng)輕、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，其臨床表現(xiàn)常不典型，有時僅有肢體活動減少或被動活動時哭鬧，易被忽視[17]，因此延誤診療頗為常見。急性化膿性骨髓炎如果未能及時發(fā)現(xiàn)或徹底控制，可能遷延不愈、轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，會給治療帶來更大挑戰(zhàn)[18]。

急性化膿性骨髓炎影像學(xué)檢查包括X線平片、超聲、計算機斷層成像(computed tomography, CT)、放射性核素掃描及核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)。X線平片在病變早期1～2周內(nèi)僅能見到周圍軟組織的腫脹，通常在起病2周后才能夠顯示骨組織的改變，所以，X線平片主要作用是在起病早期排除其他疾患，以及在治療后對骨質(zhì)恢復(fù)情況進行隨訪。放射性核素掃描等核醫(yī)學(xué)技術(shù)診斷急性骨髓炎的敏感性較X線平片高，但特異性低，因其無法區(qū)分顯示骨與周圍軟組織的感染。核磁共振成像(MRI)是急性骨髓炎早期診斷的最佳工具[19]，使用脂肪抑制序列和順磁性造影在顯示炎癥時具有更高的敏感性和準確性，MRI診斷骨髓炎的證據(jù)是骨髓的信號在T1WI上信號強度減低，在T2WI或STIR上信號強度增高，這種骨髓病變的影像表現(xiàn)是診斷急性骨髓炎的可靠指標，通常在起病3天左右就可以發(fā)現(xiàn)上述骨髓變化，因此優(yōu)于其他影像學(xué)檢查[20]。但是由于MRI資源有限且嬰幼兒鎮(zhèn)靜的難度，有時無法及時獲得。在本研究的病例中，大多數(shù)獲得了MRI資料的患兒都可見到感染灶破入骨骺，累及關(guān)節(jié)。在無法及時獲得MRI證據(jù)時，計算機斷層成像(CT)對診斷也有一定臨床意義，相較于超聲和X線攝片檢查，CT對特殊形態(tài)骨破壞、骨膜增生和骨皮質(zhì)改變的檢出率均較高[21]。如果無法獲得影像證據(jù)，可嘗試骨膜下和關(guān)節(jié)腔穿刺，如果抽出膿液，也應(yīng)積極手術(shù)。

負壓封閉引流(VSD)是近年來廣泛應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷和感染的臨床技術(shù)，可以充分引流壞死滲出液，有效控制感染，防止膿毒血癥的發(fā)生，促進組織修復(fù)，已被證實在兒童骨髓炎的治療中有著良好的效果[22]。VSD在兒童骨髓炎的治療中存在如下優(yōu)勢：①高分子泡沫材料在負壓的作用下與周圍組織緊密貼附，不容易殘留死腔；而中央的硬質(zhì)多孔引流管即使在負壓的作用下也不容易塌陷，引流效果好，不容易堵管。②臨床研究表明VSD可以縮短兒童急性血源性骨髓炎的病程和治療時間，加速康復(fù)，降低其發(fā)展為慢性骨髓炎的概率。③治療和護理簡便，降低換藥的工作量和患兒的痛苦，對于身體細小且好動的嬰幼兒，帶粘性的生物透性膜可以起到很好的覆蓋和固定作用，不易松脫，不受患兒身體部位和體位的影響[23]。

傳統(tǒng)的開窗引流對骨質(zhì)損傷較大，術(shù)中、術(shù)后出血多，且會造成骨力學(xué)強度的減弱，可能導(dǎo)致病理性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]，一旦出現(xiàn)病理性骨折的并發(fā)癥，在感染的影響下，骨質(zhì)愈合過程將會很漫長。因此我們采用簡單的粗克氏針鉆孔引流，較大患兒使用2.5 mm直徑的克氏針，以獲得較好的引流效果，針對嬰幼兒累及骨骺的病灶，也可以在骨骺處使用2.0 mm 或者1.6 mm 的克氏針，減少骨骺的損傷。為獲得更好的治療效果，應(yīng)結(jié)合術(shù)前MRI等影像學(xué)檢查選擇鉆孔位置和方向，有時甚至可以通過術(shù)中C型臂透視來進行局部的定位，以求更準確的鉆孔部位。根據(jù)我們的研究結(jié)果顯示，鉆孔減壓引流可以獲得與傳統(tǒng)開窗引流一致的療效。雖然總的開放引流面積不如骨皮質(zhì)開窗，但鉆孔范圍可以比開窗更廣，在VSD負壓吸引的輔助下，可以達到滿意的引流效果。并且對于累及骨骺的感染灶，也可以在骨骺鉆孔，而不對骨骺造成大的損傷。

兒童急性骨髓炎病灶部位的骨骺、干骺端骨質(zhì)及周圍軟組織已經(jīng)受到了感染的破壞，手術(shù)中更不要大范圍的剝離骨膜，以免影響骨皮質(zhì)的血運，由于病灶部位感染的持續(xù)存在，甚至?xí)霈F(xiàn)骨不愈合的情況[26]。而且，軟組織的剝離和骨質(zhì)損傷較小，帶來了更短的手術(shù)時間和更少的術(shù)中和術(shù)后出血量。術(shù)后的持續(xù)出血不僅會造成貧血，還容易被血凝塊堵塞吸引管，影響引流效果。本研究中開窗組出現(xiàn)2例堵管的情況，而鉆孔組中未出現(xiàn)。

4 結(jié)論

手術(shù)治療是嬰幼兒急性股骨骨髓炎的有效治療方式，簡單的鉆孔引流可以取得和傳統(tǒng)的開窗引流一致的臨床療效，并且手術(shù)時間更短、出血更少、創(chuàng)傷更少，是一種安全、有效、值得推廣的臨床手術(shù)治療方式。