林梓圻 鄭曉鵬 吳耿茂 李依藍(lán) 李奕璉

揭陽市人民醫(yī)院 廣東揭陽 522000

全科醫(yī)師是人民健康的“守門人”。2018年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》中提出：全科醫(yī)師的培養(yǎng)，對(duì)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義[1]。在全科醫(yī)師的教育培養(yǎng)體系中，畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育是目前培養(yǎng)全科醫(yī)師的核心途徑，綜合性醫(yī)院作為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)基地，是主要承擔(dān)者和重要載體[2]。住培是一項(xiàng)基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性的重要工作，不僅政策性強(qiáng)、涉及部門多且需要社會(huì)關(guān)注、行業(yè)關(guān)心和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視[3]。

揭陽市人民醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，為2014年國家首批認(rèn)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，是粵東地區(qū)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要基地。于2018年8月接受中國醫(yī)師協(xié)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估檢查，評(píng)估中指出了許多存在的問題，如沒有明確針對(duì)全科專業(yè)培訓(xùn)對(duì)象的教學(xué)活動(dòng)，臨床基地培訓(xùn)對(duì)象門診輪轉(zhuǎn)安排不足，指導(dǎo)醫(yī)師的帶教能力有待提高等諸多問題?；蒯槍?duì)以上各個(gè)問題進(jìn)行整改完善，于2019年6月中國醫(yī)師協(xié)會(huì)復(fù)評(píng)順利通過。在重新整改完善后，2019年7月迎來新的19名全科規(guī)培學(xué)員。醫(yī)院深知全科醫(yī)師的主業(yè)是門診工作，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師3年規(guī)培結(jié)束后能順暢而無障礙地完成角色的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入其所選擇的執(zhí)業(yè)單位開始全科臨床工作，是規(guī)培教育的根本目標(biāo)。因此，醫(yī)院依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)-全科培訓(xùn)細(xì)則》(下稱“大綱細(xì)則”)，按照實(shí)際情況完善了教學(xué)制度，分步健全全科師資隊(duì)伍，探索有效的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 完善教學(xué)制度

1.1 建立講課制度

組建教師隊(duì)伍，課程設(shè)計(jì)依據(jù)大綱細(xì)則要求，邀請(qǐng)不同專業(yè)領(lǐng)域的全科師資講解對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的課程，課程內(nèi)容必須涵蓋全科理念，并制定好課程表，按照課程表次序講解。課程表提前發(fā)布給學(xué)員，可以讓其提前預(yù)習(xí)課程內(nèi)容。若有特殊原因需要更換課程，需要提前1周跟教研室相關(guān)人員申請(qǐng)，會(huì)依據(jù)具體情況調(diào)整講課次序。

1.2 建立教學(xué)查房制度

提前半年制定好教學(xué)查房老師的輪班，讓每一位查房指導(dǎo)老師均按照大綱細(xì)則要求，提前2天選定教學(xué)查房的病例，做好病例選擇及課程準(zhǔn)備。同時(shí)由學(xué)員自行學(xué)習(xí)病例基本情況及收集相關(guān)疾病資料，查房過程使用PPT引導(dǎo)學(xué)員分層次分析病情，查房?jī)?nèi)容必須體現(xiàn)全科理念及全科知識(shí)。此外，組建5年及以上住培教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師團(tuán)隊(duì)作為教學(xué)查房評(píng)估小組，不定時(shí)突擊參加教學(xué)查房評(píng)估，由評(píng)估小組提出查房過程出現(xiàn)的不足之處，不斷提高每一名老師的教學(xué)查房水平。

1.3 建立教學(xué)病例討論制度

提前半年制定好教學(xué)病例討論老師的輪班，讓每一位教學(xué)病例討論指導(dǎo)老師均按照大綱細(xì)則要求，提前1周告知病例特點(diǎn)及提出教學(xué)問題，由學(xué)員自行學(xué)習(xí)病例基本情況及收集相關(guān)病種資料，討論過程使用PPT引導(dǎo)學(xué)員分層次討論分析病情，教學(xué)內(nèi)容必須體現(xiàn)全科理念及全科知識(shí)。

1.4 開設(shè)技能培訓(xùn)班

與技能培訓(xùn)中心合作，依據(jù)大綱細(xì)則要求，分期開設(shè)符合不同全科規(guī)培年限的技能培訓(xùn)班，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練并組織技能考核及鼓勵(lì)學(xué)員積極參與技能競(jìng)賽，以考促學(xué)，確保學(xué)員均能熟練掌握常規(guī)技能操作。

1.5 開設(shè)讀書報(bào)告會(huì)

每一季度開設(shè)一次讀書報(bào)告，讓學(xué)員分享自身在輪轉(zhuǎn)科室中的學(xué)習(xí)心得，讓未在該科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)員提前接觸到相關(guān)的知識(shí)，了解其中的知識(shí)重點(diǎn)難點(diǎn)，而已輪轉(zhuǎn)過的學(xué)員又能再次得到一次復(fù)習(xí)，或從他人的學(xué)習(xí)視覺中獲得新認(rèn)識(shí)。

1.6 教師學(xué)員座談會(huì)

每季開展一次教師與學(xué)員座談交流會(huì)，增進(jìn)老師與學(xué)員之間的溝通與了解，讓老師們更好的把握學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間學(xué)習(xí)狀態(tài)及重點(diǎn)難點(diǎn)，使得帶教老師能更快的調(diào)整教學(xué)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)，而學(xué)員能更深刻體會(huì)到教學(xué)目的和教學(xué)方向。

1.7 鼓勵(lì)學(xué)員積極參與學(xué)術(shù)會(huì)議

全科醫(yī)師需要具備更全面的知識(shí)。因此基地鼓勵(lì)學(xué)員參加醫(yī)院及臨近的兄弟醫(yī)院舉辦各個(gè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)，教研室秘書均會(huì)提前發(fā)布學(xué)術(shù)會(huì)議通知，方便學(xué)員提前安排好日常工作，參與學(xué)術(shù)會(huì)議。

1.8 考核制度

在培學(xué)員每年7月都需通過年度考核，考核內(nèi)容包括SOAP病例書寫、技能操作、全科知識(shí)閉卷考試。考核成績(jī)不及格者，在1個(gè)月內(nèi)完成補(bǔ)考。若補(bǔ)考不及格者將延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間。

2 分步健全師資隊(duì)伍

在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中，臨床教學(xué)是最重要部分，而臨床師資是臨床教學(xué)的架梁，帶教師資的水平直接影響培訓(xùn)質(zhì)量，加強(qiáng)帶教師資隊(duì)伍建設(shè)是培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。調(diào)查顯示[4]：96% 的師資認(rèn)為科學(xué)的帶教方法在全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中起著重大作用。2018年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科分會(huì)來院檢查后，深知全科師資的短缺，盡快健全院內(nèi)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的師資隊(duì)伍非常重要。

2.1 建立師資隊(duì)伍

基于于德華[5]等調(diào)查表明從領(lǐng)導(dǎo)階層到第一線臨床醫(yī)生都未真正充分了解全科醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，甚至還存在偏見和曲解?；氐呢?fù)責(zé)人深知盲目增加師資數(shù)量而不能有針對(duì)性地對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資進(jìn)行培養(yǎng)，會(huì)使得師資總體水平以及綜合素質(zhì)很難得到提高[6]。專業(yè)全科師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，是培養(yǎng)全科人才、保障全科專業(yè)方向的主要力量[7]。首先在大綱細(xì)則的指導(dǎo)下，全院相關(guān)科室推選一批年富力強(qiáng)、教學(xué)熱情高的老師，參加由省級(jí)、國家級(jí)師資組成的團(tuán)隊(duì)開設(shè)的院級(jí)師資培訓(xùn)班，建立起一支院級(jí)師資作為基礎(chǔ)。隨后，在大綱細(xì)則的指導(dǎo)下，全科醫(yī)學(xué)核心級(jí)學(xué)科帶頭人、青年骨干及篩選各科室的教學(xué)骨干參加省級(jí)、國家級(jí)師資培訓(xùn)，建立省級(jí)全科師資及國家級(jí)全科師資隊(duì)伍，形成師資梯度。由國家級(jí)師資、省級(jí)師資帶動(dòng)院級(jí)師資學(xué)習(xí)，提高整體師資力量。

2.2 教研室開設(shè)師資座談會(huì)

許多臨床基地師資以臨床專科醫(yī)師為主，缺乏系統(tǒng)的全科教育培訓(xùn)，欠缺全科社區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不能將全科醫(yī)學(xué)的思維方法和觀念融入教學(xué)實(shí)踐[8]。因此，教研室定期開設(shè)師資座談會(huì)，加深全院師資的全科理念理解認(rèn)識(shí)，適時(shí)反饋學(xué)員在陪情況及存在問題，并由教研室討論后作出相關(guān)調(diào)整，形成反饋環(huán)。同時(shí)，在座談會(huì)上樹立優(yōu)秀全科師資榜樣，適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀教學(xué)骨干。

2.3 扶提基層師資建設(shè)

主基地深刻了解到基層實(shí)踐基地的師資薄弱，因此大力扶持其師資建設(shè)。首先，遴選符合大綱要求的醫(yī)師團(tuán)體參加省級(jí)、院級(jí)師資培訓(xùn)。其次，多次邀請(qǐng)基層師資到主基地參加教學(xué)活動(dòng)，使其更深刻理解全科教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)。再次，主基地依據(jù)基層實(shí)踐基地的大綱細(xì)則要求，組建基層帶教師資團(tuán)隊(duì)，每月均組織師資到基層基地進(jìn)行小講課、門診與查房帶教，互動(dòng)聯(lián)通，提高基層師資住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科理論知識(shí)與實(shí)踐技能等的教學(xué)水平，確保主基地與社區(qū)基層實(shí)踐基地的教學(xué)高質(zhì)量和同質(zhì)化[9]。

3 教學(xué)方式探索

全科醫(yī)學(xué)相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，更加重視為個(gè)人及其家庭所提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性以及個(gè)體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，所運(yùn)用的知識(shí)、技能及態(tài)度。而通過傳統(tǒng)的老師授課方式已經(jīng)無法滿足醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后的學(xué)員，也振奮不了學(xué)員學(xué)習(xí)全科新知識(shí)的興趣。因此，教研室經(jīng)過討論后，選擇“結(jié)伍分組”管理形成互幫且競(jìng)爭(zhēng)的方式，個(gè)性化選擇規(guī)培三年導(dǎo)師作為指引，選擇PBL教學(xué)或者模擬臨床演練等教學(xué)方式提高效率，另外通過其他方法提高學(xué)員的綜合能力。

3.1 培訓(xùn)期間“結(jié)伍分組”管理

“結(jié)伍”，將同年級(jí)的學(xué)員按照個(gè)人意愿配對(duì)，兩-三人為伍，同伍學(xué)員三年培訓(xùn)期間的輪科均在同一科室，隨時(shí)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流，和互相生活照顧，提高學(xué)習(xí)生活的積極性。然后，將結(jié)伍的學(xué)員分成9人組和10人組，并每組推薦選舉一名學(xué)員為組長(zhǎng)。兩組學(xué)員的學(xué)習(xí)上互相監(jiān)督，成績(jī)上互相競(jìng)爭(zhēng)。其中組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)輔助管理學(xué)員，隨時(shí)匯報(bào)組內(nèi)學(xué)員動(dòng)向及學(xué)員生活情況，并組織學(xué)員參加教學(xué)或?qū)W術(shù)活動(dòng)。

3.2 個(gè)性化選擇導(dǎo)師

每位全科學(xué)員都有自己喜歡的專業(yè)方向，每位學(xué)員可依據(jù)自身興趣選擇不同專業(yè)的導(dǎo)師，一方面提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興致，另一方面，可通過由“點(diǎn)及面”的思路切入，更深層次的理解全科醫(yī)學(xué)的診治思路，尋找最適合自身工作方式。而導(dǎo)師也能依據(jù)學(xué)員的情況快速調(diào)整不同指導(dǎo)方案，及時(shí)反饋學(xué)員的生活情況。

3.3 使用PBL教學(xué)方法和情景模擬教學(xué)

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) (PBL)教學(xué)模式是一種新型的臨床教學(xué)模式，該教學(xué)模式主要通過解決實(shí)際問題，學(xué)員為主體，調(diào)動(dòng)學(xué)員自學(xué)能力，培養(yǎng)學(xué)員解決實(shí)際問題的能力，從而促進(jìn)學(xué)員的理論知識(shí)更好的融合于臨床實(shí)踐[10]。PBL教學(xué)模式能更多的調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，配合“結(jié)伍”學(xué)員能相互協(xié)作和討論，使得其更快掌握臨床病例所反映出的診斷及疾病管理等方面的問題，還能提出一些與病例相關(guān)的問題，提高發(fā)現(xiàn)問題、自主學(xué)習(xí)、解決問題的能力。

情景模擬教學(xué)法是我國教學(xué)活動(dòng)中新型教學(xué)方法，可通過對(duì)話練習(xí)、角色演練、視頻教學(xué)等方式，提高課堂學(xué)習(xí)趣味性、靈活性及實(shí)踐性[11]。臨床工作是“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)，全科醫(yī)師不僅需要掌握覆蓋范圍廣的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的技能操作，更需要學(xué)會(huì)與人溝通。而情景模擬教學(xué)法可以通過現(xiàn)實(shí)病例模擬后，來訓(xùn)練一名全科醫(yī)師的綜合能力。

3.4 培養(yǎng)學(xué)員綜合素質(zhì)

積極鼓勵(lì)學(xué)員參加學(xué)術(shù)會(huì)議，適時(shí)在群里發(fā)布全科最新動(dòng)向、案例分享、政策分析，提高專業(yè)素養(yǎng)，并啟發(fā)和挖掘?qū)W員的科研思維。而全科學(xué)員不僅僅需要不斷學(xué)習(xí)理論知識(shí)，提高看病管病能力，在溝通、組織能力方面的訓(xùn)練也特別重要[12]。因此，我院全科基地教研室經(jīng)過討論，在舉行兩次讀書報(bào)告會(huì)議后，將讀書報(bào)告會(huì)交給學(xué)員自行籌備辦理，能鍛煉學(xué)員們彼此之間的配合，提高組織和溝通能力，提高學(xué)員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

4 教學(xué)建設(shè)成效

本研究期間，我院全科醫(yī)學(xué)基地先后入培學(xué)員共39名。下面將分不同年級(jí)分析成效。

4.1 2017級(jí)學(xué)員1名

2017級(jí)的此名學(xué)員在基地教學(xué)建設(shè)調(diào)整后，于2019年通過職業(yè)醫(yī)師考試。2019年參加廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能競(jìng)賽獲得三等獎(jiǎng)，2020年完成全科結(jié)業(yè)考核。此外，該學(xué)員還在2019年初獲得群眾錦旗一枚，并在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)發(fā)表一篇規(guī)培感言。

4.2 2019級(jí)學(xué)員19名

2020年共18名學(xué)員(其中1名學(xué)員已具備醫(yī)師資格證)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，17名通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，通過率達(dá)94.4%。2020年3名學(xué)員代表參加揭陽市人民醫(yī)院第二屆住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能大賽，獲得團(tuán)隊(duì)二等獎(jiǎng)。

4.3 2020級(jí)學(xué)員19名

2020級(jí)學(xué)員入培時(shí)間較短，尚未有參加相關(guān)的考試及競(jìng)賽，但相信隨著培訓(xùn)的深入，也將獲得碩果累累。

5 存在問題及處理方案

5.1 師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)

我院全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)起步慢，均在各臨床專業(yè)遴選后培訓(xùn)而來，但師資接受的全科醫(yī)學(xué)教育欠成熟，且全科醫(yī)學(xué)師資無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13]，部分帶教師資出現(xiàn)對(duì)全科知識(shí)和理念的理解不深刻，甚至部分存在偏見，且臨床工作任務(wù)繁忙而教學(xué)會(huì)加重臨床帶教老師的工作負(fù)荷，影響了帶教老師的帶教熱情，因此臨床教學(xué)質(zhì)量無法保障。此外，雖目前具有國家級(jí)、省級(jí)及院級(jí)師資，但各級(jí)師資之間缺乏經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)。師資評(píng)價(jià)方面欠缺良性反饋。針對(duì)以上問題，教研室深知建立院內(nèi)成熟、系統(tǒng)的全科師資經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)、培訓(xùn)平臺(tái)對(duì)基地的發(fā)展有著舉足輕重的作用，而結(jié)合我院的具體情況，可以參照海外全科師資嚴(yán)密、完整的準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考評(píng)體系[14]，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，建立長(zhǎng)效的師資管理機(jī)制，實(shí)行常態(tài)化管理，進(jìn)一步明確師資標(biāo)準(zhǔn)、能力要求、教學(xué)職責(zé)、考核機(jī)制等[15]。

5.2 師資科研體系建設(shè)

我院目前雖有全科教研室參與教學(xué)研討，但尚未組建全科科研小組，缺乏對(duì)全科科研的重視。全科教研室深知科研是醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)力，也是經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐的沉淀。只有全科醫(yī)學(xué)科具備自身的科研能力，獲得國內(nèi)外的先進(jìn)的全科理念，才能不斷提高和引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的診斷技術(shù)、治療方法[16]。鼓勵(lì)并經(jīng)費(fèi)支持科內(nèi)人員積極參與全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)，吸取他人科研經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)際，推動(dòng)科研隊(duì)伍建設(shè)。

5.3 基礎(chǔ)實(shí)踐基地建設(shè)

揭陽地區(qū)屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展不均衡，能符合基層實(shí)踐基地建設(shè)要求的社區(qū)醫(yī)院鳳毛菱角。目前簽約的社區(qū)醫(yī)院路途較為遙遠(yuǎn)，且基層師資整體實(shí)力薄弱、教學(xué)活動(dòng)不規(guī)范、學(xué)術(shù)氣氛欠缺。為此，我院經(jīng)過鼓勵(lì)及經(jīng)費(fèi)支持基層師資參加國家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)師資培訓(xùn)和全科學(xué)術(shù)會(huì)議，并學(xué)習(xí)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院全科基地建設(shè)經(jīng)驗(yàn)[17]，加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)，由我院不同專業(yè)的師資帶隊(duì)到基層實(shí)地開展門診帶教、小講課、教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)，拓寬基層師資知識(shí)面及提高帶教老師的帶教水平。此外，我院在市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，計(jì)劃組建社區(qū)分院作為基層實(shí)踐基地，屆時(shí)將以國家標(biāo)準(zhǔn)配套師資人員，現(xiàn)已進(jìn)入驗(yàn)收階段。

6 總結(jié)

在我國新政策的引導(dǎo)下，培養(yǎng)一支理論知識(shí)扎實(shí)、臨床技能熟練、了解疾病管理與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)刻不容緩，而高質(zhì)量的臨床教學(xué)基地是輸出高水平醫(yī)學(xué)人才的保證。而臨床教學(xué)基地的教學(xué)建設(shè)是基地的主心骨，是高質(zhì)量人才輸出的基本保障。我院雖是中山大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院，但由于缺乏直屬學(xué)校的支持，教學(xué)仍然處于發(fā)展階段。經(jīng)過近2年的基礎(chǔ)教學(xué)建設(shè)探索，使得整個(gè)全科醫(yī)學(xué)基地住培體系有序運(yùn)行，并逐步壯大。研究期間，學(xué)員獲得群眾的錦旗、獲得省級(jí)、院級(jí)技能競(jìng)賽的獎(jiǎng)項(xiàng)、且醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試通過率高于90%等，都體現(xiàn)出該教學(xué)體系初見成效。但全科住培基地仍處于發(fā)展中，成效與問題并存，我院為此而做出更多的努力。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大觀是患者為先，站在患者的角度完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院全科醫(yī)學(xué)基地將培養(yǎng)一批批全科人才而努力，教學(xué)建設(shè)創(chuàng)新永不止步。