傅育紅 毛雷音 錢 聰

無錫市第九人民醫(yī)院 江蘇無錫 214062

骨科手術(shù)能減輕痛苦并幫助患者恢復(fù)到合理健康狀態(tài)，從而達(dá)到搶救生命、治療疾病的重要方法?；颊邚牟^(qū)(急診室)-手術(shù)室-病區(qū)的轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程，雖然看似簡(jiǎn)單，但是整個(gè)流程中涉及到的科室多、人員復(fù)雜、交接內(nèi)容廣等諸多問題。稍有疏忽就會(huì)引發(fā)差錯(cuò)、事故甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，更有甚者可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的后果[1]。骨科手術(shù)由于其特殊性，手術(shù)時(shí)間較一般手術(shù)長(zhǎng)，術(shù)中經(jīng)常需要追加抗生素等其他藥物，許多患者術(shù)前和術(shù)后需要牽引和石膏固定，這對(duì)骨科手術(shù)患者的交接和轉(zhuǎn)運(yùn)流程的規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性提出了更高的要求[2]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effectanalysis,FMEA)是一種預(yù)見性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，是一種全新的質(zhì)量管理理念[3-4]。適用于管理護(hù)理流程中的高風(fēng)險(xiǎn)因素，找出各環(huán)節(jié)的失效因子并持續(xù)改進(jìn)，防范錯(cuò)誤于未然。其核心是通過量化的方法，找出潛在失效因子并持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的[5]。其原理是分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，估算失效時(shí)后果的嚴(yán)重程度(severity, S)、發(fā)生頻度(frequence ofoccurrence,O)和失效檢驗(yàn)難度(likelihood of detection,D)，計(jì)算危機(jī)值 (risk priority number, RPN)，RPN =S×O×D，根據(jù)RPN大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)或改進(jìn)的程度, 從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平[6]。2019年5-10月，我院采用FMEA模式對(duì)骨科手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中存在的隱患進(jìn)行總結(jié)并采取相應(yīng)預(yù)防措施，獲得比較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5—7月(實(shí)施FMEA前)在我院進(jìn)行骨科手術(shù)治療的108例作為對(duì)照組，2019年8-10月(實(shí)施FMEA后)同類患者108例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60周歲的患者；②第一診斷為骨折的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙患者；②合并感染患者；③阿爾茨海默病患者；④有精神性疾病的患者。對(duì)照組中男75例，女33例，平均年齡(41.306±10.963)歲；觀察組中男87例，女21例，平均年齡(40.028±11.537)歲。兩組患者性別、年齡及文化程度無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 組建FMEA安全管理團(tuán)隊(duì) 成立骨科手術(shù)FMEA安全管理團(tuán)隊(duì)，成員包括骨科醫(yī)生1人，骨科、手術(shù)室總護(hù)士長(zhǎng)各1名，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)4名，骨科、手術(shù)室護(hù)理組長(zhǎng)各1名，病區(qū)護(hù)士4人，手術(shù)室護(hù)士1名。團(tuán)隊(duì)所有小組成員接受FMEA 培訓(xùn)工作?？傋o(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)召開FMEA例會(huì)，F(xiàn)MEA分析及擬定對(duì)策，協(xié)調(diào)各病區(qū)完成改善事項(xiàng)，確認(rèn)FMEA執(zhí)行效果；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)過程的討論確認(rèn)，如流程、FMEA內(nèi)容、項(xiàng)目影響評(píng)估，潛在原因分析，提出現(xiàn)行控制方法，擬定改善措施；其余成員為小組成員，骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)FMEA實(shí)施過程中醫(yī)療與護(hù)理工作；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集與過程有關(guān)的數(shù)據(jù)資料，改善前后RPN值計(jì)算及有效性評(píng)價(jià)；護(hù)士負(fù)責(zé)具體措施的實(shí)施。

1.2.2 繪制流程圖 根據(jù)在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)物做現(xiàn)實(shí)觀察的結(jié)果，小組成員將圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程及各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題逐一列出，見圖1。

1.2.3 分析潛在的失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 小組成員根據(jù)FMEA原理，對(duì)骨科手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中的每個(gè)步驟的失效模式進(jìn)行RPN評(píng)分。FMEA模式中S、0、D的等級(jí)分均為1～10分，分值與嚴(yán)重程度呈正比，RPN值越高，對(duì)失效的影響越大。為避免出現(xiàn)光環(huán)效應(yīng),小組成員對(duì)每項(xiàng)失效模式進(jìn)行單獨(dú)評(píng)分,最后由護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)所有分值進(jìn)行平均,得出每項(xiàng)失效模式的RPN[7]，選擇RPN≥240分的失效模式進(jìn)行決策樹分析[8]。骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期轉(zhuǎn)運(yùn)交接風(fēng)險(xiǎn)具體RPN值，見表1。

圖1 骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程

表1 骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期轉(zhuǎn)運(yùn)交接風(fēng)險(xiǎn)RPN評(píng)分及改進(jìn)措施

1.2.4 擬定改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施 根據(jù)RPN≥240分選擇的失效模式，修訂骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期轉(zhuǎn)運(yùn)交接風(fēng)險(xiǎn)整改措施條例，具體改進(jìn)措施，見表1。

科別姓名床號(hào) 年齡住院號(hào)手術(shù)名稱手術(shù)患者核對(duì)項(xiàng)目:手術(shù)日期:內(nèi)容記錄1、貴重物品□無□有2、假牙□無□有 (已取下 未取下)3、皮試□無□陰性 □陽(yáng)性4、過敏史□無□有 5、術(shù)前常規(guī)檢查□無□有 (異常值)6、女性患者經(jīng)期□否□是7、術(shù)前針□無□有(執(zhí)行 □未執(zhí)行)8、禁飲、禁食□否□是

圖2 手術(shù)患者核對(duì)、交接記錄單

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較實(shí)施FMEA前后的RPN值、手術(shù)周轉(zhuǎn)和投訴情況。投訴事件指是在整個(gè)流程期間，因院方因素引發(fā)的患者及家屬的不滿或造成患者實(shí)質(zhì)性損傷，而引發(fā)的投訴事件，包括：等候時(shí)間長(zhǎng)、物品丟失等因素。投訴率=投訴事件數(shù)/該段時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的骨科手術(shù)患者總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 FMEA實(shí)施前后對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組骨科手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接風(fēng)險(xiǎn)RPN值比較

見表2。

表2 FMEA實(shí)施前后骨科手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接風(fēng)險(xiǎn)RPN值比較

2.2 FMEA實(shí)施前后對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組手術(shù)周轉(zhuǎn)率

實(shí)施后每日手術(shù)臺(tái)數(shù)和每日每間手術(shù)臺(tái)數(shù)較實(shí)施前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 FMEA實(shí)施前后手術(shù)周轉(zhuǎn)率比較

2.3 FMEA實(shí)施前后對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組骨科手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中投訴事件比較

實(shí)施后遺漏病情、轉(zhuǎn)運(yùn)記錄不全、皮膚受損情況不明、物品丟失、藥物差錯(cuò)均較實(shí)施前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見表4。

表4 FMEA實(shí)施前后骨科手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中投訴事件比較 n=108

3 討論

3.1 FMEA模式能改善轉(zhuǎn)運(yùn)流程的薄弱環(huán)節(jié)，保證護(hù)理安全

FMEA作為一種前瞻性的流程評(píng)估方法，它能有效地評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)流程中各環(huán)節(jié)失效的原因并進(jìn)行分析整改[10]。FMEA強(qiáng)調(diào)的是事件發(fā)生之前進(jìn)行干預(yù),而不是事后補(bǔ)救，將風(fēng)險(xiǎn)防范于未然，有效避免不必要的損失，保障護(hù)理安全。

3.2 FMEA模式減少連臺(tái)手術(shù)間不合理閑置時(shí)間，提高利用率

FMEA模式有效分析出手術(shù)間不合理空置時(shí)間的詳細(xì)原因，挖掘出可以進(jìn)行整改的方法。手術(shù)室護(hù)士掌握整臺(tái)手術(shù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，是手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程的關(guān)鍵人物。手術(shù)室護(hù)士通過電話、對(duì)講機(jī)等手段，與轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中涉及到的人員進(jìn)行有效溝通，通過對(duì)時(shí)間的整體把控，有效解決患者等待時(shí)間長(zhǎng)、等電梯時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后未完全復(fù)蘇、接病人準(zhǔn)備不充分等存在安全隱患的問題。降低了轉(zhuǎn)運(yùn)途中并發(fā)癥的發(fā)生率[11],加快了連臺(tái)手術(shù)的周轉(zhuǎn)率，提高了手術(shù)間的使用率，通過利用有限的資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者的利益最大化。

3.3 FMEA模式能減少護(hù)理差錯(cuò)和投訴事件，提高護(hù)理質(zhì)量

骨科手術(shù)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接，涉及科室多、環(huán)節(jié)多、內(nèi)容多、頻次多、人員多[12]。在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中，因病情交接遺漏、藥物差錯(cuò)、物品丟失等情況，影響患者的治療，甚至造成病情的惡化。低年資護(hù)士因工作時(shí)間短,溝通技巧缺乏,其溝通能力對(duì)患者安全及其就醫(yī)體驗(yàn)有直接的影響[13]。 而國(guó)內(nèi)關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)交接，需要由何類醫(yī)務(wù)人員參與、轉(zhuǎn)運(yùn)采用何種的方式，尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此各個(gè)醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，以自行設(shè)計(jì)手術(shù)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接單或者口頭交接為主。《手術(shù)患者核對(duì)、交接記錄單》的內(nèi)容，不僅對(duì)高年資的護(hù)士起到輔助的作用，而且對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足、低年資的護(hù)士起到了提醒、引導(dǎo)的作用，避免了因失誤、經(jīng)驗(yàn)不足而造成的工作差錯(cuò)。另外，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)了手術(shù)患者身份、用藥信息核對(duì)，轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)容信息化傳遞，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)信息化把控，轉(zhuǎn)運(yùn)全程動(dòng)態(tài)管理。借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)全院手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接的統(tǒng)一性、正確性和及時(shí)性[14],規(guī)范了醫(yī)院的管理，提高了護(hù)理質(zhì)量。患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接投訴事件的下降，減少了醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間的糾紛，有利于科室間的溝通與協(xié)調(diào)，提高護(hù)理工作效率[15]。

綜上所述，F(xiàn)MEA作為一種實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，在國(guó)外醫(yī)療質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用且成效備受肯定。美國(guó)醫(yī)療組織評(píng)審委員會(huì)要求評(píng)審合格的醫(yī)院每年至少進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，并推薦其為風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具[16]。我院運(yùn)用FMEA管理工具，通過量化指標(biāo)RPN實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)鍵項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，使傳遞的信息損失最小化，從而提高交接轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量[17]，保障患者的安全。本次研究效果顯著，我院將繼續(xù)使用FMEA管理工具對(duì)其他風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行持續(xù)整改。但是FMEA工具需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)量很大，在當(dāng)今這個(gè)“信息高速公路”的時(shí)代，希望能通過信息化的途徑去開展。