李芹芹

糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)和(或)糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)，是人體處于糖代謝紊亂的早期階段，可進(jìn)展為糖尿病[1]，是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要階段。糖調(diào)節(jié)受損患者是2型糖尿病的潛在高危人群，并且流行病學(xué)研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥從糖尿病前期便已開始。此外有研究[4-5]表明，IGR與心血管疾病關(guān)系密切，可增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道[6]，2008年全球有IGR患者約3.14億人，預(yù)計(jì)到2025年可達(dá)到4.18億人。處于IGR階段的患者，通過合理的干預(yù)病情是可逆的，而飲食控制是預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。在我國(guó)，糖尿病患者以及糖尿病前期的患者，飲食控制現(xiàn)狀均不容樂觀。張誠(chéng)霖等[7]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者飲食認(rèn)知水平不一，建議教育者需根據(jù)患者的情況采取有針對(duì)性的飲食和行為干預(yù)。葛果等[8]對(duì)糖調(diào)節(jié)受損患者的自我管理現(xiàn)狀調(diào)查提到，糖調(diào)節(jié)受損患者的自我管理水平受到多種因素影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的自身特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化教育。本研究打破以往的知識(shí)灌輸式飲食教育，將護(hù)士對(duì)患者單向飲食教育轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)患雙方參與的雙向飲食管理，取得較好的研究效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1-6月筆者所在醫(yī)院糖尿病門診的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)小學(xué)及以上文化程度；(3)首次因血糖異常就診，既往未接受過飲食治療；(4)符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)中空腹血糖受損(空腹血糖6.1～7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖<11.1 mmol/L)或糖耐量異常(餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L且空腹血糖<7.0 mmol/L)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)患者意識(shí)清楚，認(rèn)知及溝通能力正常；(6)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、冠心病、腦梗死等慢性疾?。?2)合并嚴(yán)重感染或外傷等應(yīng)激狀態(tài)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各60例。觀察組有1例患者因?yàn)楣ぷ髟蛑型就顺鲅芯?。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式的飲食教育。入組后，由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)，為患者進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)；第1個(gè)月進(jìn)行集體授課，每周1次(每周一15∶00開始)，授課時(shí)間40～60 min，共4次，內(nèi)容包括食物總熱量的算法，糖尿病飲食種類、搭配、營(yíng)養(yǎng)素等，由患者自行進(jìn)行飲食控制。第2個(gè)月和第3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，隨訪期間繼續(xù)采用電話溝通的方式進(jìn)行飲食教育。干預(yù)3個(gè)月后患者返回門診復(fù)查，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施體驗(yàn)式飲食管理，具體方法如下。

1.2.1 成立體驗(yàn)式飲食管理團(tuán)隊(duì)

由5名糖尿病?？谱o(hù)士和1名營(yíng)養(yǎng)師組成體驗(yàn)式飲食管理小組，營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、分析和診斷，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)個(gè)體化飲食處方制定和體驗(yàn)式飲食計(jì)劃的實(shí)施?？剖也贾锰悄虿〗】到逃淌遥娣e有110平米，同時(shí)配備食物模型、電子秤、多媒體教學(xué)儀器。

1.2.2 實(shí)施體驗(yàn)式飲食教育

(1)第1個(gè)月進(jìn)行集中體驗(yàn)式飲食教育，每周六或周日15∶00，在內(nèi)分泌科糖尿病健康教育宣教室進(jìn)行體驗(yàn)式飲食教育，體驗(yàn)教育時(shí)間為90 min，共4次。將入組患者分為10小組，每組6例患者。(2)飲食教育體驗(yàn)。教育護(hù)士根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、血脂、活動(dòng)量及血糖情況，為每例患者制定個(gè)體化的飲食處方，包括每日主食、水果、蔬菜、油等的量，在此基礎(chǔ)上由患者根據(jù)飲食習(xí)慣進(jìn)行三餐搭配。營(yíng)養(yǎng)師采用多媒體向患者講解食物血糖生成指數(shù)與餐后血糖的關(guān)系[9-10]。指導(dǎo)患者進(jìn)食低血糖生成指數(shù)食物。同時(shí)，向患者發(fā)放食物血糖生成指數(shù)表，由患者對(duì)照該表進(jìn)行飲食搭配。糖尿病健康教育宣教室內(nèi)備有仿真食物模型，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行觀察，用手觸摸，感受食物的重量、體積、厚度等，并利用已經(jīng)講授的知識(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)仿真食物搭配，使飲食教育更直觀，便于患者理解和實(shí)踐。飲食教育過程中，患者可隨時(shí)提出疑問，教育護(hù)士給予解答，同時(shí)教育護(hù)士反向提問患者知識(shí)掌握情況，指出患者在食物搭配上的問題，指導(dǎo)改進(jìn)。第2個(gè)月和第3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者飲食計(jì)劃執(zhí)行情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持并幫助解決存在問題。隨訪期間繼續(xù)采用電話溝通的方式進(jìn)行飲食教育。第3個(gè)月患者返院至糖尿病護(hù)理門診進(jìn)行復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 代謝指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，比較2組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)全部于患者入院時(shí)及出院3個(gè)月復(fù)診時(shí)在醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.3.2 糖尿病前期自我管理量表

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，根據(jù)葛果等[11]研制的糖尿病前期自我管理量表中的飲食管理相關(guān)條目，對(duì)2組患者進(jìn)行調(diào)查。該量表飲食管理包括5個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5個(gè)選項(xiàng)由“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分，量表總分為5～25分，得分越高，表明患者自我管理能力越高。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.892，重測(cè)信度為0.916，內(nèi)容效度為0.937，具有良好的信度和效度[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖代謝指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組FBG、2hPG、HbA1c比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組FBG、2hPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者血糖代謝指標(biāo)比較

2.2 2組血脂代謝指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組TG、TC、LDL-C、HDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組TG明顯低于對(duì)照組。2組TC、LDL-C、HDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者血脂代謝指標(biāo)比較

2.3 2組糖尿病前期自我管理量表得分比較

干預(yù)前，2組糖尿病前期自我管理量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組糖尿病前期自我管理量表得分明顯高于對(duì)照組。見表4。

表4 2組糖尿病前期自我管理量表得分比較分 )

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和三酰甘油改善均優(yōu)于對(duì)照組，說明與傳統(tǒng)飲食教育相比，飲食體驗(yàn)式飲食管理可有效控制IGR患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和三酰甘油?？赡茉蛉缦?，(1)體驗(yàn)式飲食管理注重患者參與，采用互動(dòng)的教育形式，提高了患者參與飲食管理的熱情，通過患者的親自體驗(yàn)，可直觀感受糖尿病飲食教育相關(guān)內(nèi)容，使飲食教育更加直觀具體，患者容易理解和實(shí)踐；(2)營(yíng)養(yǎng)師向患者講解食物的營(yíng)養(yǎng)與升糖指數(shù)的關(guān)系，幫助患者選擇低血糖生成指數(shù)飲食。攝入低血糖生成指數(shù)的食物可減緩葡萄糖的吸收速度, 減少餐后腸道激素和胰島素升高,延長(zhǎng)糖類吸收時(shí)間,并可持續(xù)抑制血液游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng),從而降低血糖[10]。(3)飲食教育的過程中，教育者不斷評(píng)估患者的實(shí)際可操作性和執(zhí)行情況，提高了患者的飲食依從性；(4)體驗(yàn)式飲食管理更加注重人性化和個(gè)體化，患者在知曉每日主食、水果、蔬菜、油等的量的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個(gè)人飲食喜好在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下自由搭配食物，制定更加適合自己的飲食處方，有利于患者對(duì)飲食方案的長(zhǎng)期堅(jiān)持。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組糖尿病前期自我管理量表得分高于對(duì)照組。觀察組患者的代謝指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，可能與低血糖生成指數(shù)飲食有利于血糖相關(guān)指標(biāo)的降低有關(guān)，與鄭萍萍等[13-14]研究結(jié)果相似。該飲食方式可降低糖調(diào)節(jié)受損患者的代謝指標(biāo)水平，營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者避免食用高熱量、高脂肪、高蛋白的食物?？赡芘c糖尿病專科護(hù)士組建團(tuán)隊(duì)的較高執(zhí)行力和健康教育能力有關(guān)，?？谱o(hù)士能夠很好的執(zhí)行體驗(yàn)式飲食管理的每個(gè)步驟，通過專業(yè)的知識(shí)為患者解答疑問，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高患者參與的積極性。有研究[15-16]表明，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的健康管理模式可改善患者的代謝指標(biāo)水平和自我管理能力。

但是本研究中同時(shí)監(jiān)測(cè)的膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇下降不明顯，該指標(biāo)可能需要長(zhǎng)期的飲食控制并加上合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[17]進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)需要使用藥物進(jìn)行控制。

綜上所述，通過體驗(yàn)式飲食管理可有效控制IGR患者的血糖水平，同時(shí)可改善部分血脂指標(biāo)水平，強(qiáng)化患者飲食管理意識(shí)，提高患者的飲食依從性，值得臨床推廣。另外關(guān)于糖調(diào)節(jié)受損患者的轉(zhuǎn)歸情況，還有待進(jìn)一步的隨訪和追蹤。