陳佩玲 謝倫芳

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種復(fù)雜的自身免疫系統(tǒng)疾病，會(huì)侵犯人體各個(gè)器官，常伴有嚴(yán)重的肺部和心臟并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一類(lèi)以肺血管阻力進(jìn)行性增高為主要特征的臨床綜合征，可導(dǎo)致右心負(fù)荷進(jìn)行性過(guò)重，心肌肥厚、擴(kuò)張，進(jìn)而引起右心衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[4]。目前，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓(SLE-PAH)在中國(guó)的患病率為3.8%[5]。SLE-PAH的病因尚不明確，靶向藥物的應(yīng)用可以改善患者的肺血流動(dòng)力學(xué)，減輕其臨床癥狀，但是不能從根本上治愈疾病[6]。SLE-PAH病情隨病程延長(zhǎng)逐漸加重，預(yù)后較單純SLE的患者更差[7-8]。長(zhǎng)期以來(lái)，PAH患者被認(rèn)為不適宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法[9]，致使PAH患者的功能鍛煉在臨床未能得到普及。近年來(lái)，隨著對(duì)PAH患者的病理和生理的進(jìn)一步研究，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)PAH患者實(shí)施功能鍛煉的利與弊進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)盡管PAH患者進(jìn)行功能鍛煉存在潛在危險(xiǎn)，但是運(yùn)動(dòng)能很好的促進(jìn)患者軀體及呼吸肌功能的恢復(fù)，對(duì)PAH患者具有重要的臨床意義[6]。有研究[10-11]證明，運(yùn)動(dòng)療法可作為SLE患者的治療的一種輔助治療方法,可提高SLE患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者抑郁情緒和疲勞狀況，提高患者的生活質(zhì)量，并且不增加疾病活動(dòng)度，在SLE-PAH患者中同樣有效[12-13]。本文綜述了近年來(lái)功能鍛煉在各類(lèi)型PAH患者中的研究成果，旨在為SLE-PAH患者的功能鍛煉提供相關(guān)參考。

1 PAH患者功能鍛煉的研究現(xiàn)狀

2006年，Mereles 等[14]開(kāi)展了關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的功能鍛煉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，首次證明功能鍛煉可以提高PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，可作為患者很有前途的附加干預(yù)手段。2009年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)首次提出將功能鍛煉作為PAH患者治療的常規(guī)措施，建議在患者癥狀允許的范圍內(nèi)，并在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可以在接受監(jiān)督的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但不要進(jìn)行過(guò)度的體力活動(dòng)。Grünig 等[15]對(duì)21例結(jié)締組織病合并重度PAH患者進(jìn)行前瞻性研究調(diào)查，其中包括7例SLE-PAH患者，研究結(jié)果表明有氧運(yùn)動(dòng)在該類(lèi)患者中應(yīng)用的有效性，可減輕患者的疲勞程度、提高其生活質(zhì)量,改善疾病預(yù)后。該結(jié)果亦證明功能鍛煉適用于SLE-PAH的患者。然而，目前已有的試驗(yàn)主要是在單個(gè)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，大多沒(méi)有平行對(duì)照組，也缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的類(lèi)型、方式、頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的權(quán)威推薦[13]。所以，目前關(guān)于肺動(dòng)脈高壓患者的最佳運(yùn)動(dòng)模式，包括運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度仍不清楚[14]。

2 功能鍛煉的安全性

2.1 功能鍛煉并發(fā)癥

研究[9]顯示，參加功能鍛煉的PAH患者，其1年及2年成活率分別是100%和95%。Grünig 等[15]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分PAH患者運(yùn)動(dòng)耐受良好，14%的參與者發(fā)生了不良事件，約7.6%的患者因呼吸道感染暫時(shí)停止鍛煉，有2例發(fā)生暈厥、6例發(fā)生前暈厥，均發(fā)生在鍛煉后幾小時(shí)內(nèi)，2例患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)自限性室上性心動(dòng)過(guò)速。暈厥、前暈厥及室上性心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重不良反應(yīng)占比僅4.4%，總的來(lái)說(shuō)PAH患者參加功能鍛煉的安全性較高。除以上提及的不良反應(yīng)外，偶有室性心動(dòng)過(guò)速、缺氧癥狀和心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥[16]。因此，PAH患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，要求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督和密切關(guān)注。

2.2 并發(fā)癥的預(yù)防

在患者進(jìn)行功能鍛煉期間，雖然臨床法定入選標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有定論,但是臨床試驗(yàn)參與者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)必須考慮臨床實(shí)踐的安全性[9]。(1)功能鍛煉應(yīng)選擇患者病情穩(wěn)定，基礎(chǔ)病得到藥物有效控制的時(shí)候進(jìn)行。既往有暈厥病史、右心衰竭癥狀的患者禁止進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[9]。合并呼吸道感染的PAH患者亦不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉[17]。(2)關(guān)注患者心功能 。盡管目前文獻(xiàn)量及樣本量均有限，但是普遍認(rèn)為心功能Ⅰ級(jí)的患者為最適宜進(jìn)行鍛煉的群體，心功能為Ⅱ或Ⅲ級(jí)的患者為研究最多的群體。功能鍛煉也適用于心功能Ⅳ級(jí)的患者，但是存在太多的不確定性?；颊邞?yīng)在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉[10]。 (3)運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試及配備氧療設(shè)施。 雖然運(yùn)動(dòng)中發(fā)生暈厥的患者不多，但是危害較大。避免暈厥的最好方法是提前做好預(yù)防措施，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始前對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試，讓其能夠意識(shí)到自己的運(yùn)動(dòng)極限。運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試是安全功能鍛煉的前提和保障，患者運(yùn)動(dòng)前須經(jīng)過(guò)一套全面評(píng)估，準(zhǔn)確評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力，為患者設(shè)定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，合適的環(huán)境和適宜的活動(dòng)量，可以保障患者的運(yùn)動(dòng)安全[12]。對(duì)于日常需要家庭氧療的患者，只能在有氧氣配置、有監(jiān)督的機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[18]。

3 功能鍛煉地點(diǎn)選擇

各個(gè)國(guó)家的培訓(xùn)模式各有不同。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以在醫(yī)院開(kāi)始，然后在家里進(jìn)行，也可以作為一個(gè)完整的門(mén)診項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)施[17]。雖然在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉可以確保患者安全，準(zhǔn)確記錄患者的運(yùn)動(dòng)量、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，觀察運(yùn)動(dòng)效果，但是鑒于目前醫(yī)護(hù)人員的短缺，患者及家屬耗費(fèi)過(guò)多的路程時(shí)間，有限的醫(yī)療資源等，導(dǎo)致院內(nèi)功能鍛煉的方式難以普及。對(duì)于大多數(shù)PAH患者來(lái)說(shuō)，院外進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種更現(xiàn)實(shí)、切實(shí)可行的護(hù)理模式，以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練模式適用于無(wú)公共健康支持的群體,但是，所有PAH患者都被要求與指定訓(xùn)練項(xiàng)目的醫(yī)生保持密切聯(lián)系[9]。澳大利亞的心臟和肺康復(fù)計(jì)劃通常由公立醫(yī)院門(mén)診服務(wù)或社區(qū)機(jī)構(gòu)提供，研究[9]認(rèn)為，疾病最初3周患者可在醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，出院后的12周以家庭為基礎(chǔ)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練為主，但是簡(jiǎn)化的家庭維護(hù)計(jì)劃或社區(qū)康復(fù)必須受機(jī)構(gòu)監(jiān)督。

4 功能鍛煉形式

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PAH患者的功能鍛煉方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練、呼吸肌肉功能鍛煉，并且包括頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、類(lèi)型、進(jìn)度、個(gè)性化、起始水平等，制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的患者必不可少[18]。

4.1 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)通常是指人體在氧氣供應(yīng)充分的情況下進(jìn)行的體育鍛煉，是功能鍛煉的核心?；颊叩钠眉霸O(shè)備的可及性決定有氧運(yùn)動(dòng)的方式，包括步行、快走、慢跑、爬樓等，跑步機(jī)是所有旨在評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的研究中的主要運(yùn)動(dòng)方式[19]。PAH患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率安全參數(shù)為不超過(guò)患者最高心率的60%～80%?；颊呖擅刻鞈?hù)外散步60 min。如果一次不能完成，可分次進(jìn)行，循序漸進(jìn)完成，SLE-PAH患者亦可以參考[20]。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的心率安全參數(shù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量的調(diào)節(jié)及是否給氧。

4.2 阻力訓(xùn)練

PAH患者運(yùn)動(dòng)能力受限不僅可以通過(guò)肺血流動(dòng)力學(xué)改變來(lái)解釋?zhuān)彩苤車(chē)∪鉄o(wú)力的影響[21]。目前大部分研究中涉及低水平的阻力訓(xùn)練，主要包括大肌肉群的低重量訓(xùn)練[16]。訓(xùn)練形式可為健美體操、彈力帶、啞鈴、杠鈴、負(fù)重器械、墻滑輪等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦從低強(qiáng)度開(kāi)始逐漸到中等強(qiáng)度[22]。可以采用0.5～1 kg的啞鈴訓(xùn)練，或者提1～2 kg的物體，也可以用椅子支撐身體來(lái)鍛煉骨骼肌。研究[23]顯示，啞鈴訓(xùn)練可以安全地用于低腰單肌群訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)每周5d，每天30min，持續(xù)12周的阻力鍛煉計(jì)劃，患者肌肉纖維的毛細(xì)血管增多，氧化酶活性提高，這些與股四頭肌的耐力增加有關(guān)。

4.3 呼吸肌訓(xùn)練

呼吸肌無(wú)力是PAH患者的一種特殊特征[19]，呼吸肌訓(xùn)練可改善呼吸肌肉的力量和功能，減輕PAH患者的疲勞感及降低呼吸困難的發(fā)生率。呼吸肌訓(xùn)練是臨床常見(jiàn)的訓(xùn)練方法[24]。研究[25]證明，重度PAH患者每周進(jìn)行5 d呼吸功能訓(xùn)練，每次30 min，未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)可以取得滿(mǎn)意的呼吸肌訓(xùn)練效果。呼吸功能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)負(fù)荷小，對(duì)肺功能、血流動(dòng)力學(xué)及運(yùn)動(dòng)能力均有積極影響，SLE-PAH患者可以參考該頻次規(guī)律進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。賈若雅等[26]在縮唇呼吸-腹式呼吸的基礎(chǔ)上，配合雙上肢上舉、上移、下滑、擊拳、雙下肢交替抬起等全身性鍛煉的方法，改善了患者通氣狀況和運(yùn)動(dòng)耐力，有效改善了患者呼吸困難及缺氧的癥狀。

4.4 日常家庭運(yùn)動(dòng)療法

雖然運(yùn)動(dòng)對(duì)PAH患者來(lái)說(shuō)較安全，但是患者鍛煉可能有非常不舒服的感覺(jué)，會(huì)強(qiáng)化對(duì)鍛煉的負(fù)面認(rèn)知和對(duì)傷害的恐懼[18]。鑒于規(guī)范的鍛煉模式不易廣泛推廣到常規(guī)臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)護(hù)人員可以鼓勵(lì)患者步行、騎自行車(chē)、爬樓梯等，隨時(shí)隨地進(jìn)行鍛煉，將鍛煉融入患者的日常生活，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性。同時(shí)教會(huì)患者識(shí)別自己的身體能力和運(yùn)動(dòng)極限，以及如何應(yīng)對(duì)緊急情況等[16]。

4.5 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方式

研究[27]證明，聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)、阻力鍛煉、呼吸肌鍛煉，可改善PAH患者的肺血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。Mereles 等[14]開(kāi)展的關(guān)于不同類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，均為重度肺動(dòng)脈高壓患者，采取以下幾種聯(lián)合方式。(1)進(jìn)行騎自行車(chē)訓(xùn)練；(2)每天進(jìn)行60 min的戶(hù)外散步；(3)每天30 min的啞鈴訓(xùn)練；(4)每周5 d，每次30 min的呼吸功能訓(xùn)練?；颊哌\(yùn)動(dòng)后未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)取得了滿(mǎn)意效果，證明以上4種聯(lián)合鍛煉方式是安全有效的。Saiz等[21]的研究證實(shí)，8周的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)和特定的呼吸肌功能鍛煉對(duì)PAH患者是安全的, 且可以顯著改善患者肌肉力量。雖然水療法常用于康復(fù)方案，但是由于水療有導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓增加的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適宜PAH患者。趙十妹等[28]研究發(fā)現(xiàn)，以快步走為主要運(yùn)動(dòng)方式的綜合康復(fù)治療更適合中國(guó)PAH患者，其療效更好。研究[29]表明，短期功能鍛煉對(duì)PAH患者無(wú)明顯效果，建議制定長(zhǎng)期的康復(fù)計(jì)劃，患者可以逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，逐漸延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間以增加鍛煉效果。但是患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心率每分鐘不宜超過(guò)120次，血氧飽和度不宜低于85%[8]。

運(yùn)動(dòng)療法在世界范圍內(nèi)的受重視程度正在不斷增加，但該項(xiàng)研究在SLE-PAH患者中的應(yīng)用仍處在探索階段。有必要進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，進(jìn)一步確定功能鍛煉的臨床效果、成本效益和安全性。SLE-PAH患者運(yùn)動(dòng)的方式、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，需要個(gè)體化制定，需要醫(yī)務(wù)工作人員的共同努力，確保鍛煉計(jì)劃最佳化。由于SLE-PAH患者病情危重，除了風(fēng)濕病專(zhuān)家，還需要臨床護(hù)士、醫(yī)師、物理治療師、職業(yè)治療師和社會(huì)工作者，建立跨學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，保障患者安全。