謝曉銳 姚 潔

視網(wǎng)膜脫離是一種常見的眼科疾病，又稱為視網(wǎng)膜脫落或者視網(wǎng)膜剝離，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離[1]。其發(fā)病原因可分為原發(fā)性病因和繼發(fā)性病因，主要與玻璃體液化、腫瘤、眼內(nèi)炎癥滲出以及玻璃體牽拉等因素有關(guān)[2-3]。目前，視網(wǎng)膜脫離的治療以手術(shù)治療為主，但手術(shù)方式多種多樣，且操作復(fù)雜，患者術(shù)后恢復(fù)期長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。這些都對圍手術(shù)期的護(hù)理工作提出了更高要求。體位護(hù)理是在圍手術(shù)期針對不同的手術(shù)方式，對患者采取個(gè)性化的體位護(hù)理[4]。體位護(hù)理越來越受到重視，但是關(guān)于體位護(hù)理的效果仍然存在爭議。有研究[5]顯示，圍手術(shù)期的體位護(hù)理可有效地改善視網(wǎng)膜脫離患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，提高復(fù)位成功率。另外一些研究[6]認(rèn)為，體位護(hù)理相較于常規(guī)護(hù)理，在視網(wǎng)膜復(fù)位成功率等方面沒有明顯優(yōu)勢，并且增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。因此，本研究擬對視網(wǎng)膜脫離患者圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理與體位護(hù)理效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為其臨床應(yīng)用提供理論證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial, RCT)及回顧性研究(非RCT)，文種限定為中文；(2)患者均確診為視網(wǎng)膜脫離；根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有視力減退、視物變形、眼前黑影漂浮和閃光感等臨床表現(xiàn)；檢眼鏡檢查呈現(xiàn)以下變化：視網(wǎng)膜隆起合并裂孔、視網(wǎng)膜呈波浪形或固定皺褶、可合并有玻璃體積血或眼壓降低；B超顯示視網(wǎng)膜脫離；(3)對照組采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用體位護(hù)理。(4)結(jié)局指標(biāo)包括復(fù)位成功率、復(fù)發(fā)率及護(hù)理服務(wù)滿意率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)局指標(biāo)不符合要求的研究；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)無法獲取關(guān)鍵數(shù)據(jù)或指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)以及中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫建立到2019年8月。檢索關(guān)鍵詞為“視網(wǎng)膜脫離”“圍手術(shù)期”“體位護(hù)理”以及“常規(guī)護(hù)理”。為了確保文獻(xiàn)檢索的全面性，每篇納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)都被審閱。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)并交叉核對結(jié)果，如遇分歧，由第三者參與討論決定。RCT文獻(xiàn)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量[7]，主要從選擇偏倚、失訪偏倚等6個(gè)領(lǐng)域?qū)ζ酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)生各種偏倚的可能最小,質(zhì)量為 A 級(jí);部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能為中度,為 B級(jí);發(fā)生偏倚的可能性為高度,為 C 級(jí)。非RCT文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa量表推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)樣本選擇；(2)實(shí)驗(yàn)組與對照組的可比性；(3)結(jié)局和暴露。非RCT文獻(xiàn)每項(xiàng)內(nèi)容分別最高可獲得3顆、4顆及2顆星。每篇文獻(xiàn)最高可獲得9顆星。6顆星及以上的非RCT文獻(xiàn)被認(rèn)為是高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2作為統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。如果研究指標(biāo)為二分類變量，則采用比值比(OR)；如果研究指標(biāo)為連續(xù)性變量，則采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)，兩種類型變量均給出95%可信區(qū)間(CI)。采用χ2檢驗(yàn)分析評(píng)價(jià)研究指標(biāo)的異質(zhì)性，如果異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P>0.1且I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。若研究指標(biāo)異質(zhì)性高時(shí)，采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。采用Egger′s檢測法和Begg′s漏斗圖來評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

初步檢索共檢索出233篇文獻(xiàn)，剔除類似文獻(xiàn)102篇，閱讀題目和摘要篩選排除文獻(xiàn)90篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩后保留文獻(xiàn)12篇，之后打電話或發(fā)郵件咨詢作者求證相關(guān)數(shù)據(jù)，最終納入8篇文獻(xiàn)[9-16]，包含662例患者。納入文獻(xiàn)的基本研究特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 視網(wǎng)膜復(fù)位成功率的Meta分析結(jié)果

在納入的8篇文獻(xiàn)中，有6篇文獻(xiàn)[9-10，13-16]報(bào)道了視網(wǎng)膜復(fù)位成功率。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，6項(xiàng)研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.910，I2=0%)，因此采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理組與體位護(hù)理組的視網(wǎng)膜復(fù)位成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，近期療效的合并效應(yīng)量OR=0.130，95%CI為[0.06，0.30]，說明相較于常規(guī)護(hù)理，在圍手術(shù)期用體位護(hù)理可以明顯提高視網(wǎng)膜脫離患者的視網(wǎng)膜復(fù)位成功率。

2.2.2 復(fù)發(fā)率的Meta分析結(jié)果

本項(xiàng)分析中，同樣有6項(xiàng)研究[9-10，13-16]報(bào)道了視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性(P=0.910，I2=0%)， 故Meta分析采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，體位護(hù)理組具有較低的視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率(OR=7.560，P<0.001)，95%CI為[3.35，17.05]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 護(hù)理服務(wù)滿意率的Meta分析結(jié)果

護(hù)理服務(wù)滿意率是護(hù)理服務(wù)的1項(xiàng)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，在納入的文獻(xiàn)中共有7篇文獻(xiàn)[9-14，16]報(bào)道了該項(xiàng)指標(biāo)，各研究間未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性(P=0.190，I2=31%)，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，2組在護(hù)理服務(wù)滿意率方面具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(OR=0.260，P<0.001)，95%CI為[0.14，0.48]。這說明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上施加體位護(hù)理可以得到較高的護(hù)理服務(wù)滿意率。

2.3 發(fā)表偏倚

對視網(wǎng)膜復(fù)位成功率、復(fù)發(fā)率及護(hù)理服務(wù)滿意率進(jìn)行發(fā)表偏倚的分析。Egger′s法檢驗(yàn)結(jié)果分別為：復(fù)位成功率(t= 0.610，P=0.573)，復(fù)發(fā)率(t=0.610，P= 0.573)，護(hù)理服務(wù)滿意率(t= 0.430，P=0.686)，目測漏斗圖中分布較對稱，顯示本研究所納入的文獻(xiàn)研究結(jié)果未存在明顯發(fā)表偏倚或者試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下。見圖1。

圖1 視網(wǎng)膜復(fù)位成功率、復(fù)發(fā)率及護(hù)理服務(wù)滿意率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

手術(shù)復(fù)位是視網(wǎng)膜脫離治療的重要方法之一，圍手術(shù)期的護(hù)理對于患者恢復(fù)至關(guān)重要的[17-18]。體位護(hù)理是在圍手術(shù)期針對不同的手術(shù)方式，對患者采取個(gè)性化的體位護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜復(fù)位成功率、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率及護(hù)理服務(wù)滿意率3個(gè)重要指標(biāo)上，體位護(hù)理相較于單純常規(guī)護(hù)理具有明顯的優(yōu)勢。

視網(wǎng)膜脫離患者的術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位成功率及復(fù)發(fā)率是衡量治療效果的重要的指標(biāo)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純常規(guī)護(hù)理，加用體位護(hù)理的患者視網(wǎng)膜復(fù)位成功率明顯提高，而疾病復(fù)發(fā)率則明顯降低。單純常規(guī)護(hù)理僅僅注重一般基礎(chǔ)護(hù)理工作。體位護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體的手術(shù)方式，進(jìn)行相應(yīng)的體位護(hù)理，在術(shù)前指導(dǎo)患者采取最佳體位以盡可能地縮小視網(wǎng)膜脫離的范圍，在術(shù)后指導(dǎo)患者采取正確的適應(yīng)手術(shù)要求的體位，這些都可以為患者良好手術(shù)療效提供積極的輔助作用[20-21]。其具體作用機(jī)制是正確的體位護(hù)理可以保持較低的裂孔部位以及眼球運(yùn)動(dòng)的限制，視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮層的分離、兩層之間的間隙會(huì)潴留視網(wǎng)膜下液。低裂孔部位以及限制眼球運(yùn)動(dòng)均可有效避免視網(wǎng)膜下液由于重力的作用而發(fā)生移動(dòng)，縮小視網(wǎng)膜脫離范圍，進(jìn)而對視網(wǎng)膜復(fù)位起到良好的促進(jìn)作用，降低視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率。除了在手術(shù)療效方面具有明顯輔助優(yōu)勢外，體位護(hù)理組的護(hù)理服務(wù)滿意率明顯高于常規(guī)組。其原因可能是，視網(wǎng)膜脫離患者受到視力障礙的困擾，通常會(huì)內(nèi)心焦慮不安，甚至脾氣暴躁，自暴自棄，不愿配合治療，而體位護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者更多的細(xì)節(jié)關(guān)注，可以幫助患者更好地配合治療，同時(shí)也可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[22-23]，因此在視網(wǎng)膜脫離患者中有較高的認(rèn)可度。

本研究中異質(zhì)性較低，在漏斗圖中，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚的表現(xiàn)，并且在進(jìn)一步的Egger′s法檢驗(yàn)中，再次予以證實(shí)。這都增加了本項(xiàng)研究的可信度。本研究有以下局限性：(1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)較少，樣本量較少，多中心研究不足；(2)雖然有高質(zhì)量的回顧性研究，但是隨機(jī)對照研究較少；(3)僅納入了中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)研究不夠全面。未來可進(jìn)一步納入英文文獻(xiàn)做更全面準(zhǔn)確地分析。