謝曉銳 姚 潔

視網(wǎng)膜脫離是一種常見的眼科疾病，又稱為視網(wǎng)膜脫落或者視網(wǎng)膜剝離，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離[1]。其發(fā)病原因可分為原發(fā)性病因和繼發(fā)性病因，主要與玻璃體液化、腫瘤、眼內(nèi)炎癥滲出以及玻璃體牽拉等因素有關[2-3]。目前，視網(wǎng)膜脫離的治療以手術治療為主，但手術方式多種多樣，且操作復雜，患者術后恢復期長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。這些都對圍手術期的護理工作提出了更高要求。體位護理是在圍手術期針對不同的手術方式，對患者采取個性化的體位護理[4]。體位護理越來越受到重視，但是關于體位護理的效果仍然存在爭議。有研究[5]顯示，圍手術期的體位護理可有效地改善視網(wǎng)膜脫離患者的心理應激反應，提高復位成功率。另外一些研究[6]認為，體位護理相較于常規(guī)護理，在視網(wǎng)膜復位成功率等方面沒有明顯優(yōu)勢，并且增加了護士的工作負擔。因此，本研究擬對視網(wǎng)膜脫離患者圍手術期的常規(guī)護理與體位護理效果進行系統(tǒng)評價，以期為其臨床應用提供理論證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：(1)隨機對照研究(randomized controlled trial, RCT)及回顧性研究(非RCT)，文種限定為中文；(2)患者均確診為視網(wǎng)膜脫離；根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》診斷標準，具有視力減退、視物變形、眼前黑影漂浮和閃光感等臨床表現(xiàn)；檢眼鏡檢查呈現(xiàn)以下變化：視網(wǎng)膜隆起合并裂孔、視網(wǎng)膜呈波浪形或固定皺褶、可合并有玻璃體積血或眼壓降低；B超顯示視網(wǎng)膜脫離；(3)對照組采用常規(guī)護理，實驗組在對照組基礎上加用體位護理。(4)結局指標包括復位成功率、復發(fā)率及護理服務滿意率。排除標準：(1)結局指標不符合要求的研究；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)無法獲取關鍵數(shù)據(jù)或指標的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)以及中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時間從數(shù)據(jù)庫建立到2019年8月。檢索關鍵詞為“視網(wǎng)膜脫離”“圍手術期”“體位護理”以及“常規(guī)護理”。為了確保文獻檢索的全面性，每篇納入文獻的參考文獻都被審閱。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價

2名評價者獨立根據(jù)納入與排除標準篩選文獻，排除明顯不相關的文獻并交叉核對結果，如遇分歧，由第三者參與討論決定。RCT文獻采用Cochrane風險偏倚評估工具評價文獻質(zhì)量[7]，主要從選擇偏倚、失訪偏倚等6個領域?qū)ζ酗L險進行評價，發(fā)生各種偏倚的可能最小,質(zhì)量為 A 級;部分滿足上述標準,發(fā)生偏倚的可能為中度,為 B級;發(fā)生偏倚的可能性為高度,為 C 級。非RCT文獻采用Newcastle-Ottawa量表推薦的質(zhì)量評價工具對納入文獻進行質(zhì)量評價[8]。評價內(nèi)容包括：(1)樣本選擇；(2)實驗組與對照組的可比性；(3)結局和暴露。非RCT文獻每項內(nèi)容分別最高可獲得3顆、4顆及2顆星。每篇文獻最高可獲得9顆星。6顆星及以上的非RCT文獻被認為是高質(zhì)量文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2作為統(tǒng)計學軟件。如果研究指標為二分類變量，則采用比值比(OR)；如果研究指標為連續(xù)性變量，則采用加權均數(shù)差(WMD)或標準均數(shù)差(SMD)，兩種類型變量均給出95%可信區(qū)間(CI)。采用χ2檢驗分析評價研究指標的異質(zhì)性，如果異質(zhì)性檢驗顯示P>0.1且I2<50%，則采用固定效應模型進行統(tǒng)計學分析，反之則采用隨機效應模型進行合并分析。若研究指標異質(zhì)性高時，采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。采用Egger′s檢測法和Begg′s漏斗圖來評價發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻基本特征

初步檢索共檢索出233篇文獻，剔除類似文獻102篇，閱讀題目和摘要篩選排除文獻90篇，進一步閱讀全文復篩后保留文獻12篇，之后打電話或發(fā)郵件咨詢作者求證相關數(shù)據(jù)，最終納入8篇文獻[9-16]，包含662例患者。納入文獻的基本研究特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 視網(wǎng)膜復位成功率的Meta分析結果

在納入的8篇文獻中，有6篇文獻[9-10，13-16]報道了視網(wǎng)膜復位成功率。異質(zhì)性檢驗分析顯示，6項研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.910，I2=0%)，因此采用固定效應模型合并分析。Meta分析結果顯示，常規(guī)護理組與體位護理組的視網(wǎng)膜復位成功率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，近期療效的合并效應量OR=0.130，95%CI為[0.06，0.30]，說明相較于常規(guī)護理，在圍手術期用體位護理可以明顯提高視網(wǎng)膜脫離患者的視網(wǎng)膜復位成功率。

2.2.2 復發(fā)率的Meta分析結果

本項分析中，同樣有6項研究[9-10，13-16]報道了視網(wǎng)膜脫離復發(fā)率指標。異質(zhì)性檢驗未發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性(P=0.910，I2=0%)， 故Meta分析采用固定效應模型。結果顯示，與常規(guī)護理組比較，體位護理組具有較低的視網(wǎng)膜脫離復發(fā)率(OR=7.560，P<0.001)，95%CI為[3.35，17.05]，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.3 護理服務滿意率的Meta分析結果

護理服務滿意率是護理服務的1項重要評價指標，在納入的文獻中共有7篇文獻[9-14，16]報道了該項指標，各研究間未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性(P=0.190，I2=31%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，2組在護理服務滿意率方面具有明顯統(tǒng)計學差異性(OR=0.260，P<0.001)，95%CI為[0.14，0.48]。這說明在常規(guī)護理基礎上施加體位護理可以得到較高的護理服務滿意率。

2.3 發(fā)表偏倚

對視網(wǎng)膜復位成功率、復發(fā)率及護理服務滿意率進行發(fā)表偏倚的分析。Egger′s法檢驗結果分別為：復位成功率(t= 0.610，P=0.573)，復發(fā)率(t=0.610，P= 0.573)，護理服務滿意率(t= 0.430，P=0.686)，目測漏斗圖中分布較對稱，顯示本研究所納入的文獻研究結果未存在明顯發(fā)表偏倚或者試驗方法學質(zhì)量低下。見圖1。

圖1 視網(wǎng)膜復位成功率、復發(fā)率及護理服務滿意率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

手術復位是視網(wǎng)膜脫離治療的重要方法之一，圍手術期的護理對于患者恢復至關重要的[17-18]。體位護理是在圍手術期針對不同的手術方式，對患者采取個性化的體位護理進行干預。本研究結果發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜復位成功率、視網(wǎng)膜脫離復發(fā)率及護理服務滿意率3個重要指標上，體位護理相較于單純常規(guī)護理具有明顯的優(yōu)勢。

視網(wǎng)膜脫離患者的術后視網(wǎng)膜復位成功率及復發(fā)率是衡量治療效果的重要的指標[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純常規(guī)護理，加用體位護理的患者視網(wǎng)膜復位成功率明顯提高，而疾病復發(fā)率則明顯降低。單純常規(guī)護理僅僅注重一般基礎護理工作。體位護理組在常規(guī)護理的基礎上根據(jù)患者具體的手術方式，進行相應的體位護理，在術前指導患者采取最佳體位以盡可能地縮小視網(wǎng)膜脫離的范圍，在術后指導患者采取正確的適應手術要求的體位，這些都可以為患者良好手術療效提供積極的輔助作用[20-21]。其具體作用機制是正確的體位護理可以保持較低的裂孔部位以及眼球運動的限制，視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮層的分離、兩層之間的間隙會潴留視網(wǎng)膜下液。低裂孔部位以及限制眼球運動均可有效避免視網(wǎng)膜下液由于重力的作用而發(fā)生移動，縮小視網(wǎng)膜脫離范圍，進而對視網(wǎng)膜復位起到良好的促進作用，降低視網(wǎng)膜脫離復發(fā)率。除了在手術療效方面具有明顯輔助優(yōu)勢外，體位護理組的護理服務滿意率明顯高于常規(guī)組。其原因可能是，視網(wǎng)膜脫離患者受到視力障礙的困擾，通常會內(nèi)心焦慮不安，甚至脾氣暴躁，自暴自棄，不愿配合治療，而體位護理組在常規(guī)護理的基礎上給予患者更多的細節(jié)關注，可以幫助患者更好地配合治療，同時也可以減輕患者的心理負擔[22-23]，因此在視網(wǎng)膜脫離患者中有較高的認可度。

本研究中異質(zhì)性較低，在漏斗圖中，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚的表現(xiàn)，并且在進一步的Egger′s法檢驗中，再次予以證實。這都增加了本項研究的可信度。本研究有以下局限性：(1)符合納入標準的文獻較少，樣本量較少，多中心研究不足；(2)雖然有高質(zhì)量的回顧性研究，但是隨機對照研究較少；(3)僅納入了中文文獻，文獻研究不夠全面。未來可進一步納入英文文獻做更全面準確地分析。