唐文濤 李明珍

腺病毒(adenovirus，ADV)是無包膜的雙鏈DNA病毒，ADV肺炎約占兒童社區(qū)獲得性肺炎4%～10%，是較為嚴(yán)重肺炎類型之一[1-2]。塑型性支氣管炎(plastic bronchitis，PB)是指氣管支氣管被內(nèi)生性支氣管樹樣管型或黏稠物堵塞，導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙、肺不張，最終引起呼吸困難甚至呼吸衰竭的一種呼吸急癥[3-4]。腺病毒感染并發(fā)塑型性支氣管炎更是兒童呼吸系統(tǒng)的急危重癥，有著傳染性強、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點。既往腺病毒感染并發(fā)塑型性支氣管炎發(fā)病率低，但2019年度出現(xiàn)地區(qū)腺病毒爆發(fā)流行趨勢，筆者所在醫(yī)院共收治腺病毒肺炎并發(fā)塑型性支氣管炎18例，現(xiàn)將其臨床特點及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年3—8月筆者所在醫(yī)院收治腺病毒肺炎并發(fā)塑型性支氣管炎18例患兒。其中男10例，女8例，發(fā)病年齡11個月～8歲?；純罕茄适米踊蚍闻莨嘞匆浩唔椇粑啦《究乖瓩z測或基因檢測提示腺病毒陽性，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診塑型性支氣管炎。所有患兒入院時均有高熱及咳嗽；熱峰 39.1～40.5 ℃，熱程5～17 d，其中1例患兒劇烈咳嗽咳出痰栓樣物，11例患兒有呼吸急促；5例患兒出現(xiàn)喘息癥狀，9例患兒呼吸音減弱。17例患兒肺部聽診，可聞及濕啰音。18例患兒均伴有肺實變不張，其中左下肺實變不張9例，右肺下葉4例，右肺上葉2例，雙肺下葉多發(fā)實變不張3例，8例患兒合并胸腔積液。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸

18例患兒均行支氣管鏡治療，鏡查過程中均發(fā)現(xiàn)黏液痰栓部分或者完全堵塞支氣管分支，存在炎性狹窄，采用一次或多次吸出纖維索條樣或樹枝樣塑型物。全部患兒均予以抗感染及霧化等輔助治療，予甲強龍抗炎治療，14例患兒給予丙球調(diào)節(jié)免疫。14例患兒臨床治愈后出院，3例好轉(zhuǎn)出院，1例家長放棄治療，自動出院，電話隨訪患兒死亡。住院時間為8～34 d，平均15 d。

2 護(hù)理

2.1 支氣管鏡取痰栓的護(hù)理

(1)術(shù)前護(hù)理。向患兒及家屬講解支氣管鏡的重要性和配合注意事項。護(hù)理人員指導(dǎo)患兒術(shù)前禁飲食4 h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸。(2)術(shù)中護(hù)理。嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況，給予心電監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師進(jìn)行塑形物鉗取、留取標(biāo)本、藥物(主要為化痰藥物)注入以及肺泡灌洗等工作。如果患兒出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺、心率異常等情況要及時報告醫(yī)生，如果血氧飽和度下降30%～40%，應(yīng)暫停操作。給予清理呼吸道，復(fù)蘇球囊加壓給氧，血氧飽和度恢復(fù)到正常以后再繼續(xù)操作。本組患兒術(shù)中未發(fā)生呼吸困難、心率異常情況。(2)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后指導(dǎo)患兒禁食、禁飲2 h，2 h后先嘗試飲少量溫水，如果沒有嗆咳，可逐漸由半流質(zhì)飲食恢復(fù)至正常飲食。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，包括糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、乙酰半胱氨酸，能起到抗炎、舒張氣道和稀釋痰液、促進(jìn)排痰的作用。給予人工扣背和排痰機排痰，對于無力咳痰和機械通氣的患兒，給予按需吸痰[5]，保持呼吸道通暢。

2.2 病情觀察

密切觀察病情、體征及喘憋情況，尤其注意患兒有無呼吸困難，本病重癥病例多且進(jìn)展迅速，故應(yīng)警惕患兒有心力衰竭、消化道出血、中毒性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患兒出現(xiàn)氣促、煩躁、心率增加或明顯減慢、精神萎靡、嘔吐、驚厥等癥狀時，應(yīng)及時報告醫(yī)生做出相應(yīng)處理[6]。本組18例患兒中，5例患兒出現(xiàn)煩躁、心率增快、呼吸急促伴喘息癥狀，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、霧化吸入、清理呼吸道，鼻導(dǎo)管吸氧等措施，患兒癥狀好轉(zhuǎn)。1例患兒出現(xiàn)精神萎靡煩躁、呼吸困難、肢端涼，立即轉(zhuǎn)兒童重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。氣管鏡檢查前后禁食水期，觀察患兒有無脫水和休克早期表現(xiàn)。

2.3 隔離護(hù)理

所有疑似或確診腺病毒肺炎患兒均立即采取飛沫隔離和接觸隔離措施。由于腺病毒傳染性極強，隨時有疫情擴散爆發(fā)的潛在風(fēng)險，故將患兒安置于獨立病房，每日采用空氣消毒機消毒2次，每次2 h，同時每日開窗通風(fēng)2次，每次半小時。患兒及密切接觸者需佩戴口罩，同時限制陪護(hù)人員出入，嚴(yán)格實行傳染病探視制度。病房門保持常閉狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員在查房、操作等過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后均需洗手或手消毒。實行會產(chǎn)生噴濺的操作時需佩戴護(hù)目鏡或者防護(hù)面屏，并加穿隔離衣。聽診器用后需用75%乙醇擦拭消毒，患兒出院后床單位需要進(jìn)行終末消毒。

2.4 心理護(hù)理

該疾病起病急，進(jìn)展快[7]。家長既擔(dān)心疾病能否治愈，又擔(dān)心治療費用太高，患兒和家屬均有不同程度的緊張、焦慮情緒。護(hù)理人員主動與患兒家屬溝通，詳細(xì)解釋，讓家長了解治療和配合的重要性，講解疾病相關(guān)知識，以減輕其緊張情緒[8]。對于家屬提出的疑問，醫(yī)護(hù)人員耐心給予解答。對于年齡稍大的患兒，護(hù)士使用鼓勵性語言，給患兒及家長講解支氣管鏡操作過程，哪些地方會不舒服，應(yīng)該怎樣應(yīng)對，以緩解家長和患兒緊張心理。對于年齡較小患兒給予轉(zhuǎn)移注意力的方式，比如使用環(huán)抱、哄拍、撫摸、看卡通片等方式轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理人員通過營造溫馨住院環(huán)境，醫(yī)療游戲療法來緩解患兒及家長緊張焦慮的心情[9]。腺病毒肺炎患兒體溫常呈稽留熱[10]，患兒反復(fù)高熱、煩躁不安、哭鬧不止會讓家屬普遍出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、情緒崩潰等心理反應(yīng)，護(hù)士及時告知家長疾病健康知識，包括發(fā)熱的具體原因，腺病毒肺炎的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。隨時觀察患兒體溫變化，發(fā)熱時及時給予降溫處理，緩解患兒發(fā)熱癥狀，以消除患兒及家長恐懼、緊張情緒，幫助家長建立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)院治療和護(hù)理。

3 小結(jié)

塑型性支氣管炎是兒童呼吸系統(tǒng)急癥，腺病毒感染誘發(fā)的塑型性支氣管炎病情更重、進(jìn)展迅速，對于該類疾病的患兒，支氣管鏡摘除堵塞氣道的塑性樣內(nèi)生物是確診和治療最直接有效的方法，做好支氣管鏡取痰栓的護(hù)理，系統(tǒng)的氣道管理、細(xì)致的病情觀察、完善的隔離措施、耐心細(xì)致的心理護(hù)理是提高腺病毒肺炎并發(fā)塑型性支氣管炎患兒治愈好轉(zhuǎn)率、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的有效保證。