張 麗 周茹珍 李崟崟 邱 群

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一。若得不到及時有效治療，可侵犯會陰部、尿道、生殖道等器官。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)是目前臨床治療直腸肛管癌的主要手術(shù)方式。但若手術(shù)切除范圍過大，皮損過多，容易出現(xiàn)局部創(chuàng)面滲血、滲液，血液循環(huán)難以建立，進而導(dǎo)致皮瓣壞死及感染，造成創(chuàng)面不愈合，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命，加之此類患者永久性結(jié)腸造口與特大面積植皮創(chuàng)面同時存在，大大增加了護理難度。2019年3月筆者所在醫(yī)院收治1例直腸肛管癌侵犯會陰部的患者，采用手術(shù)治療，對手術(shù)導(dǎo)致的特大創(chuàng)面使用真空封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，加速創(chuàng)面愈合，有效的防止了感染等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，同時重視患者的造口護理，獲得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，女性，73歲，確診直腸肛管癌1年，已行放療和化療5月余，效果不佳。2019年3月16日以“直腸肛管癌侵犯會陰部”收入院，肛門、臀部及會陰部可見大片菜花樣腫物，大小約12 cm×8 cm，局部有壞死及大量膿性分泌物，伴惡臭味，行直腸指診，可觸及肛門腫物，指套退出無血跡?；颊咦栽V疼痛，根據(jù)長海痛尺評估[3](0分,無痛；2分，輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；4分，中度疼痛，適當(dāng)影響睡眠，需用止痛藥；6分，重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛藥)，患者的疼痛評分為5～6分，每日睡眠時間1～2 h，精神狀態(tài)極差。完善術(shù)前檢查，于2019年3月20日在全身麻醉下行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治性切除術(shù)+子宮雙側(cè)附件陰道切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃+尿道成形+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后患者皮瓣重建共3處，分別為腹直肌皮瓣(18 cm×12 cm)，股薄肌皮瓣(12 cm×8 cm)，旋髂動脈皮瓣(11 cm×6 cm)，根據(jù)傷口評估情況，應(yīng)用VSD技術(shù)進行干預(yù)，對傷口采取個性化處理，患者傷口愈合良好，一般情況好，術(shù)后22 d后順利出院。

2 護理

2.1 引流管及傷口護理

患者術(shù)后留置管道11根，包括胃管1根、傷口引流管9根及尿管1根。胃管接負(fù)壓引流器，保持胃管引流通暢，注意觀察抽出液的顏色、性質(zhì)和量。妥善固定尿管，保持引流通暢，嚴(yán)格無菌操作。患者傷口引流管較多，注意做好標(biāo)記，妥善固定引流管，確保管道引流通暢，避免打折、彎曲、漏氣等，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量及氣味等情況。該例患者因手術(shù)形成巨大創(chuàng)面且有皮瓣重建，故應(yīng)用VSD充分引流皮下積血、積液，促進血液循環(huán)，保持皮瓣活性?；颊邉?chuàng)面大，引流管多，連接引流管時使用多個“Y”形管，采用中心負(fù)壓裝置進行吸引[4-5]，VSD負(fù)壓值維持在20 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。患者創(chuàng)面大，引流管多，故采用2張黏性密封薄膜以“面對面”粘貼法進行引流管固定。保持有效負(fù)壓是應(yīng)用VSD技術(shù)成敗的關(guān)鍵，妥善固定引流管，每30～60 min巡視1次，檢查引流管是否通暢以及負(fù)壓值是否合適，注意觀察創(chuàng)面 VSD 敷料是否塌陷。密切觀察患者VSD敷料是否有膨脹、漏氣現(xiàn)象。該患者未出現(xiàn)引流管堵塞或漏氣的現(xiàn)象。VSD敷料一般7～10 d更換1次[6]，針對該患者傷口情況，VSD敷料5～7 d更換1次，術(shù)后第5天進行第1次傷口換藥，患者皮瓣創(chuàng)面清潔干燥、傷口愈合良好。但創(chuàng)面附近出現(xiàn)數(shù)個散在水皰，水皰無破潰，消毒水皰表面，使用無菌注射器在水皰基底部穿刺抽液，使用凡士林紗布覆蓋，保護創(chuàng)面，促進愈合[7]。每次更換VSD敷料，注意觀察皮瓣創(chuàng)面愈合情況，第3次更換VSD敷料時，患者創(chuàng)面清潔干燥、傷口愈合良好，該患者術(shù)后第22天，傷口引流管24 h引流出淡黃色液體21 mL，傷口愈合良好，分泌物少，遵醫(yī)囑停止使用VSD[1，8-10]。

2.2 會陰護理

患者會陰部傷口創(chuàng)面大且行人工尿道重建術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，在使用VSD后，因會陰部與大腿處皮膚有褶皺、不平坦，床上翻身及下床活動時，易使密封薄膜粘貼不牢，容易造成尿管處漏氣，因此再次使用2張黏性密封薄膜“面對面”粘貼尿管，使留置的人工尿道出口封閉在薄膜下。每6 h進行1次會陰護理，會陰護理時拆除部分黏性密封薄膜，充分暴露尿管后進行會陰擦洗，動作輕柔并注意觀察會陰部皮膚有無紅腫、破潰，觀察尿道口周圍有無分泌物，是否有異味，聽取患者有無不適主訴，確認(rèn)尿管通暢的情況下進行封閉。該例患者住院期間未發(fā)生會陰部及尿路感染。

2.3 造口護理

患者造口呈橢圓形，大小為2.7 cm×2.5 cm，高度為1.3 cm，造口黏膜色澤紅潤，患者術(shù)后造口黏膜邊緣4點至11點部位處，造口袋底盤粘貼不牢，造成造口處糞水滲漏，污染傷口及VSD敷料，給予患者更換造口袋，使用黏性更強，材質(zhì)更軟的水膠體敷料粘貼于患者皮膚，再更換造口袋之前，先在水膠體敷料上粘貼造口袋[11]，使造口袋底盤粘貼更牢固。囑患者盡量取造口側(cè)臥位，造口袋2～3 d更換1次，更換造口袋時，注意觀察造口黏膜的顏色、高度、尤其關(guān)注有無出現(xiàn)皮膚黏膜分離情況等?；颊哂谛g(shù)后第4天造口黏膜9點方向出現(xiàn)0.5 cm×1.0 cm的皮膚黏膜分離，灑造口粉促進自溶清創(chuàng)，增加黏膜血液循環(huán)。術(shù)后第16天，造口黏膜紅潤，造口黏膜分離處傷口愈合，無造口排泄物滲漏。

2.4 疼痛護理

該患者手術(shù)創(chuàng)面大且使用VSD引流，術(shù)后疼痛感明顯。護理人員詳細(xì)了解患者疼痛的性質(zhì)、程度，如疼痛加重，應(yīng)查找原因，并及時給予處理[12]。使用長海痛尺[3]對患者進行疼痛評估，患者術(shù)后首次疼痛評分為6分，患者術(shù)后48 h內(nèi)使用自控鎮(zhèn)痛泵，并應(yīng)用帕瑞希布鈉注射液40 mg靜脈推注2次/d，以緩解疼痛，每6 h進行疼痛評分1次，術(shù)后第2天患者疼痛評分為1～2分。同時，采用放松療法，協(xié)助患者取舒適的臥位，聽輕音樂分散患者的注意力，并創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，有利于患者休息與睡眠。

2.5 心理護理

患者術(shù)前因腫瘤侵犯會陰部，大量分泌物伴有惡臭，患者出現(xiàn)自卑、絕望等情緒。得知有手術(shù)的機會，患者心情逐漸好轉(zhuǎn)。但術(shù)后創(chuàng)面大，恢復(fù)較慢，因多根引流管牽拉，患者不能下床活動，出現(xiàn)煩躁不安等心理問題，責(zé)任護士及護士長多次給予個性化的心理指導(dǎo)，效果不明顯。為此，護士長聯(lián)系上海癌癥俱樂部造口康復(fù)指導(dǎo)中心的志愿者到床邊與患者進行3次交流探訪，通過造口志愿者的現(xiàn)身說法，分享治療康復(fù)的經(jīng)歷，使患者看到了恢復(fù)健康的希望。傾聽患者主訴，幫助患者舒緩焦躁、不安的情緒，使患者建立積極的心理以及自信心[13]。

2.6 營養(yǎng)支持

患者全身營養(yǎng)狀況差，入院后給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服,指導(dǎo)患者進食高蛋白食物，讓患者及家屬認(rèn)識到營養(yǎng)支持對疾病的重要性,入院后第2天給予留置PICC導(dǎo)管，通過靜脈進行腸外營養(yǎng)支持，提供機體所需營養(yǎng)物質(zhì)，如丙氨酰谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、脂肪乳等，有利于提高免疫力[14]，防止腸絨毛萎縮，促進腸道的恢復(fù)。患者術(shù)后第3天造口袋內(nèi)有少量氣體排出后，則告知患者少量飲水。術(shù)后第4天指導(dǎo)患者進食米湯等流質(zhì)飲食約30 mL后，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐出草綠色胃液約15 mL，遵醫(yī)囑暫停進食，并指導(dǎo)患者床邊活動，胃腸道反應(yīng)緩解。術(shù)后第6天，患者進食流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐癥狀?；颊唠p下肢有水腫，查血示：血清白蛋白28 g/L，總蛋白49 g/L，遵醫(yī)囑輸注20%人血白蛋白，指導(dǎo)患者進行踝泵運動和股四頭肌運動，平臥位時抬高雙下肢約30°，促進下肢靜脈回流。白蛋白具有抗凝、提高膠體滲透壓、維持毛細(xì)血管膜的完整性以及調(diào)節(jié)免疫作用，還可以減輕組織水腫、改善皮瓣血供，補充白蛋白可以促進傷口的愈合加快機體的康復(fù)[15]。輸注白蛋白3 d后，患者水腫減輕。

2.7 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

根據(jù)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[16]，該患者靜脈血栓栓塞癥評分為9分(極高危)，予皮下注射低分子肝素鈉，使用低分子肝素鈉時注意觀察患者穿刺點有無瘀斑、硬結(jié)，皮膚黏膜及傷口有無出血傾向等。指導(dǎo)患者穿梯度壓力彈力襪，梯度壓力彈力襪主要是通過擠壓表面和深部的靜脈系統(tǒng)來增加靜脈血流速度，每天脫下彈力襪2次，每次20 min，其余時間均持續(xù)穿彈力襪觀察患者下肢皮膚是否有破損、破潰、水皰等情況，若出現(xiàn)不適，則停止穿戴[17]。同時使用間歇充氣升壓裝置，通過對多腔氣囊有順序地反復(fù)充氣、放氣，對肢體從遠(yuǎn)端到近端進行均勻有序的擠壓，促進下肢血液循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防血栓的目的[18]?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生下肢深靜脈血栓。根據(jù)指南要求，告知患者出院后1個月需要繼續(xù)穿戴梯度壓力襪，以預(yù)防下肢深靜脈血栓。

3 小結(jié)

VSD技術(shù)對于直腸肛管癌侵犯會陰部患者術(shù)后傷口的愈合效果較好。該例患者手術(shù)創(chuàng)面大，引流管多，采用VSD技術(shù)可以抑制細(xì)菌的生長繁殖，防止感染擴散、毒素吸收，加速感染創(chuàng)面愈合，減少了換藥次數(shù)和患者的痛苦，同時做好引流管及傷口護理、造口護理，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，做好患者的心理護理及營養(yǎng)支持，促進患者康復(fù)。