王清華 李奇林 岳茂興

急危重癥疾病是我國(guó)居民的重要死亡原因,其中以卒中、胸痛、創(chuàng)傷死殘率最高,但其死于原發(fā)疾病的概率<10 %,因延誤搶救致死的比重最大。可見(jiàn),爭(zhēng)分奪秒搶救生命或“時(shí)間就是生命”,是急診急救工作的要義。日常患者就醫(yī)從抵達(dá)醫(yī)院到開(kāi)始治療需要遵循一系列特定的流程,被稱(chēng)為“通道”。其中某個(gè)環(huán)節(jié)一旦受阻將成為患者就醫(yī)的障礙,延長(zhǎng)就醫(yī)時(shí)間,這與急診搶救急危重癥患者的工作理念與目標(biāo)相悖?！熬G色通道”就是專(zhuān)門(mén)為急、重、危傷病患者實(shí)施的一套快捷、有效、安全、規(guī)范的急救服務(wù)系統(tǒng)[1],為急危重癥患者就醫(yī)流程“開(kāi)綠燈”,減少障礙,縮短就醫(yī)時(shí)間,提高急危重癥患者搶救成功率[2]。但在現(xiàn)有醫(yī)療實(shí)踐工作中仍存在院前院內(nèi)銜接不暢、院內(nèi)救治等待耗時(shí)等問(wèn)題,存在進(jìn)一步的提升空間[3]。因此,筆者提出優(yōu)化“綠色通道”流程—“零通道”的構(gòu)想并付諸實(shí)踐,旨在進(jìn)一步縮短急危重癥患者搶救時(shí)間,提高搶救成功率?！傲阃ǖ馈敝竿ㄟ^(guò)優(yōu)化院前、院內(nèi)、急診術(shù)前等流程,清除中間環(huán)節(jié),力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)零等待、零障礙、零耽誤。

一、方法

1.硬件建設(shè):硬件建設(shè)保證“零通道”的順利實(shí)施。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院于2019年11月建成了現(xiàn)代化的急診醫(yī)學(xué)部,配備了一體化設(shè)計(jì)的急診檢驗(yàn)、急診B超、急診數(shù)字化X射線攝影、CT、核磁共振、搶救單元、急診重癥監(jiān)護(hù)室、急診手術(shù)室、急診介入手術(shù)室、急診綜合病房,能獨(dú)立完成急危重癥患者的診斷、搶救、手術(shù)及后續(xù)治療,并為急診醫(yī)學(xué)部大樓配備直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)場(chǎng)。這些硬件設(shè)施確保了患者的完整診治在急診醫(yī)學(xué)部即可完成,減少轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間,減少了跨部門(mén)溝通、組織協(xié)調(diào)的阻礙,保證了“零通道”流程的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.信息化建設(shè):急診“零通道”的實(shí)現(xiàn)得益于信息技術(shù)的提升,高效的信息交流為院前、院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接提供了條件。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部配備了4G急救急診信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了“上車(chē)即入院”,并優(yōu)化了院內(nèi)救治流程。與珠江專(zhuān)科聯(lián)盟遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)的融合更是提高了聯(lián)盟醫(yī)院和專(zhuān)科的危重癥救治水平和遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者的救治水平。

3.專(zhuān)病專(zhuān)通道:“零通道”流程主要應(yīng)用于胸痛、卒中、創(chuàng)傷三大中心急危重癥患者的救治。根據(jù)疾病特點(diǎn)為胸痛、卒中、創(chuàng)傷設(shè)置了專(zhuān)門(mén)的“零通道”流程,實(shí)現(xiàn)“專(zhuān)病專(zhuān)通道”。以“120”出車(chē)接診的胸痛患者為例,于救護(hù)車(chē)上即可為患者完成心電圖檢查和心肌三項(xiàng)等檢查檢驗(yàn),并上傳檢查結(jié)果至急診醫(yī)學(xué)部指揮中心和胸痛中心,醫(yī)師評(píng)估后即開(kāi)始首劑服藥,后需行介入治療患者抵達(dá)醫(yī)院后直接跨流程進(jìn)入急診介入手術(shù)室進(jìn)行介入治療,大大縮短了院前、院內(nèi)流程,提高了胸痛患者的救治效率及效果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

胸痛患者門(mén)診時(shí)間平均60 min,卒中溶栓時(shí)間平均45 min,嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷“黃金1 h”救治率>90%,達(dá)業(yè)內(nèi)先進(jìn)水平。以卒中為例,與同期相比,實(shí)施“零通道”收治的58例腦卒中患者入院-會(huì)診時(shí)間(door to consultationt time,DCT)、入院-獲取CT報(bào)告時(shí)間(door to CT Report time,DCRT)與入院-給予靜脈溶栓時(shí)間(door to needle time,DNT)明顯縮短,且DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);溶栓后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分顯著下降,溶栓總有效率升高[4-11],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1～2。

表1 兩組急診服務(wù)時(shí)間比較

典型病例：

患者男性，45歲，車(chē)禍致重型顱腦損傷1 h ，接到通知后，立即啟動(dòng)“零通道”，在“4G”救護(hù)車(chē)上完成掛號(hào)、生命體征監(jiān)護(hù)、氣管插管、相關(guān)床旁檢驗(yàn)，完成院前急救病例。院前初步評(píng)估患者，指揮中心通知急診手術(shù)室到位完成準(zhǔn)備工作，提前預(yù)約CT檢查，患者到院立即前往檢查，到院1 h內(nèi)于急診手術(shù)室開(kāi)始開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后送入急診重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)急診創(chuàng)傷病房。見(jiàn)圖1。

圖1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者

患者男性，58歲，食用野生蘑菇后意識(shí)不清，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予緊急處理，治療2日癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。接到上轉(zhuǎn)信息后，立即啟動(dòng)“零”通道救護(hù)模式 ?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)中意識(shí)障礙加深，血氧、血壓下降，專(zhuān)家遠(yuǎn)程指導(dǎo)予氣管插管等緊急處理，救護(hù)車(chē)上完善相關(guān)標(biāo)本采集，到院立即送檢，經(jīng)檢驗(yàn)菌菇為球基鵝膏?；颊咚腿爰痹\重癥監(jiān)護(hù)室治療 。經(jīng)血漿置換等處理，7 d后患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入急診綜合病房觀察，5 d后康復(fù)出院。見(jiàn)圖2。

圖2 嚴(yán)重中毒患者

患者男性，48歲，顱腦穿透?jìng)换颊吣行裕?2歲，頜面部胸部穿透?jìng)?；患者男性?6歲，腹部穿透?jìng)?例爆炸傷6 h患者被送往南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，急診醫(yī)學(xué)部立即啟動(dòng)“零通道”，急診急救團(tuán)隊(duì)、急診輔助檢查單元、急診搶救室、急診重癥監(jiān)護(hù)室、急診手術(shù)室嚴(yán)陣以待，神經(jīng)外科、胸外科、頜面外科手術(shù)醫(yī)師提前到位。3名傷者到達(dá)后經(jīng)緊急搶救、檢查、緊急會(huì)診，立即急診手術(shù)，爭(zhēng)分奪秒為傷者挽回了生命。見(jiàn)圖3。

圖3 群傷救治案例

推廣應(yīng)用情況:2020年9月至2020年12月,通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議和技術(shù)幫扶的形式,在廣東省6家、廣東省外2家地市級(jí)醫(yī)院推廣急危重癥“零通道”救治模式,獲得良好反響。見(jiàn)圖4。

表2 兩組溶栓效率比較(例)

圖4 推廣“零通道”救治模式

三、討論

“零通道”流程主要應(yīng)用于“120”接診及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急危重癥患者,流程在接診醫(yī)師接觸到患者信息時(shí)立即啟動(dòng),實(shí)現(xiàn)上車(chē)即入院—利用患者身份證信息為患者完成掛號(hào)、登記住院、安排床位、準(zhǔn)備知情同意書(shū)等程序,實(shí)現(xiàn)“床位等患者”。利用車(chē)載急診急救信息系統(tǒng)完成院前急救病歷,完成心電圖、部分血液檢測(cè)等檢驗(yàn)檢查并上傳,醫(yī)院指揮平臺(tái)提前完成必要的檢驗(yàn)單、檢查單申請(qǐng)及預(yù)約登記,待患者到達(dá)即可實(shí)施,實(shí)現(xiàn)“檢查等患者”。指揮平臺(tái)根據(jù)患者病情及初步診斷制定治療計(jì)劃,安排相關(guān)人員,例如為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者安排創(chuàng)傷復(fù)蘇單元醫(yī)師、護(hù)士,請(qǐng)外科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診制定急診手術(shù)計(jì)劃,聯(lián)系麻醉醫(yī)師到位,通知急診手術(shù)室準(zhǔn)備,并提前就位,實(shí)現(xiàn)“醫(yī)師等患者”、“手術(shù)等患者”。

為實(shí)現(xiàn)“零通道”,急診理念、硬件設(shè)施、信息系統(tǒng)等需進(jìn)行相應(yīng)的更新[12-18]。

首先,急診醫(yī)護(hù)人員理念的更新,主要是工作作風(fēng)的轉(zhuǎn)變,對(duì)于急危重癥患者,從接診患者才被動(dòng)地為患者安排診療,轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)出擊,提前為患者制定和安排救治,實(shí)現(xiàn)零等待。

其次,工作流程轉(zhuǎn)變。目前在大多數(shù)情況下,急危重癥患者前來(lái)醫(yī)院急診就診,掛號(hào)后醫(yī)師才能知悉患者信息并作出相應(yīng)安排,患者從抵達(dá)醫(yī)院到進(jìn)行治療,通常會(huì)面臨等醫(yī)師、等檢查、等手術(shù)、等床位相關(guān)障礙,對(duì)于急危重癥患者,這些障礙延長(zhǎng)了救治時(shí)間,影響救治成功率和效果?！傲阃ǖ馈钡囊粋€(gè)重要進(jìn)步即體現(xiàn)在從“患者等”到“等患者”流程的轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)高效救治。

最后,急診救治中心的一體化硬件建設(shè)和“4G”急診急救信息系統(tǒng)保證了院前院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接和“零通道”的順利實(shí)施。對(duì)于不具備急救信息系統(tǒng)的單位,也可通過(guò)電話、視頻軟件等實(shí)現(xiàn)提前獲知患者信息、提前掛號(hào)、提前預(yù)約檢查和會(huì)診等消除中間障礙環(huán)節(jié)的效果,初步達(dá)到優(yōu)于綠色通道的“零通道”模式。

四、結(jié)論

“通道”是指患者從到達(dá)醫(yī)院到開(kāi)始治療需要經(jīng)過(guò)的一系列特定流程,一般是由一個(gè)環(huán)節(jié)接著一個(gè)環(huán)節(jié)線性地進(jìn)行?，F(xiàn)有的“綠色通道”是通過(guò)專(zhuān)門(mén)為急危重癥患者“開(kāi)綠燈”,為患者就醫(yī)流程減少障礙,縮短就醫(yī)時(shí)間,提高患者搶救成功率。但在臨床實(shí)踐中仍然發(fā)現(xiàn)“綠色通道”不通?！傲阃ǖ馈笔峭ㄟ^(guò)急診急救體系和信息系統(tǒng)一體化建設(shè),進(jìn)一步優(yōu)化院前、院內(nèi)、急診術(shù)前等綠色流程,清除中間銜接環(huán)節(jié),必要時(shí)提前同時(shí)啟動(dòng)多個(gè)環(huán)節(jié)的救治模式,實(shí)現(xiàn)零等待、零障礙、零耽誤。急危重癥患者實(shí)施“零通道”救治,可縮短救治時(shí)間,提高搶救成功率和效果,具有推廣的價(jià)值。

目前“零通道”建設(shè)尚處于起步階段,仍需持續(xù)改進(jìn),使其運(yùn)轉(zhuǎn)效率更高,適用范圍更廣,并更適合推廣?！?G”技術(shù)的普及與深度應(yīng)用將進(jìn)一步提高“零通道”救治的效率。