關(guān)爭梅 戴莉 付景偉 曲紹東 韓建明 尚曉輝 王彧姣 曹穎 齊立

2019年12月以來,在全球發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者,從患者的氣道上皮細(xì)胞中分離出一種2019冠狀病毒病(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)[1]。2020年1月20日,國家衛(wèi)健委發(fā)布 2020年1號公告,將2019-nCoV感染的肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[2]。2020年1月31日世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19疫情爆發(fā)構(gòu)成了“全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3],全力抗擊COVID-19疫情已成為全社會乃至全球的共同責(zé)任[4-5]。在此次COVID-19疫情事件中,醫(yī)院承擔(dān)了醫(yī)療救治、疫情防控等重任,那么如何應(yīng)對此類突發(fā)應(yīng)急事件,做好醫(yī)院應(yīng)急管理、開展風(fēng)險(xiǎn)管控就顯得尤為重要。

為了最大限度發(fā)揮醫(yī)院應(yīng)急救援能力,做好COVID-19疫情下醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制,北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院開展了災(zāi)害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis,HVA)。目前,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)HVA中使用較廣泛是美國Kaiser Permanente 醫(yī)療集團(tuán)開發(fā)的Kaiser模型[6-7]。本研究是在原有Kaiser模型的基礎(chǔ)上,建立適合國內(nèi)醫(yī)院特有的改良版Kaiser模型開展HVA。通過HVA風(fēng)險(xiǎn)評估找出醫(yī)院需應(yīng)對的高風(fēng)險(xiǎn)事件,運(yùn)用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)尋找導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害事件發(fā)生的根本原因,采取行動落實(shí)改進(jìn)。

一、資料與方法

(一)成立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組

風(fēng)險(xiǎn)評估專家組主要成員包括醫(yī)院院長、質(zhì)量管理辦公室主任、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、感控科主任、總務(wù)科科長、器械科科長、保衛(wèi)科科長等人員組成,共15人。成員均為醫(yī)院應(yīng)急管理分管負(fù)責(zé)人,熟悉了解醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)應(yīng)急流程。

(二)確定醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估流程

經(jīng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組成員共同討論,制定適用于本院風(fēng)險(xiǎn)評估的改良版Kaiser模型,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,根據(jù)評估結(jié)果制定高風(fēng)險(xiǎn)行動計(jì)劃,落實(shí)改進(jìn),從而完成效果驗(yàn)證整個(gè)環(huán)節(jié)的流程圖。見圖1。

圖1 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估流程

(三)制定改良版Kaiser模型

根據(jù)當(dāng)前COVID-19疫情相應(yīng)政策要求,在美國Kaiser Permanente公司開發(fā)的Kaiser模型基礎(chǔ)上,通過查閱文獻(xiàn)和現(xiàn)場調(diào)研相結(jié)合的方法,結(jié)合醫(yī)院所處的地理位置、服務(wù)范圍與規(guī)模等實(shí)際情況,組織醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組成員通過頭腦風(fēng)暴討論:(1)刪除醫(yī)院所在地區(qū)從未出現(xiàn)或者不可能出現(xiàn)的災(zāi)害性事件。(2)增加最近國內(nèi)及醫(yī)院常有發(fā)生或影響較大的災(zāi)害性事件。(3)對于原有Kaiser模型中風(fēng)險(xiǎn)事件具體化部分解釋不清的事件進(jìn)行明確。通過以上方法最終確定適合于醫(yī)院實(shí)際情況的各類風(fēng)險(xiǎn)事件,制定風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查表,形成改良版Kaiser模型。

(四)實(shí)施步驟

1.開展風(fēng)險(xiǎn)評估。通過開展醫(yī)院HVA及醫(yī)院應(yīng)急管理的線上專題培訓(xùn),使醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組成員知曉如何利用改良版Kaiser模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,同時(shí)組織專家組成員利用改良版Kaiser模型制定的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查表進(jìn)行線上問卷評價(jià)打分,對所有風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性、危害性(包括人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響)、準(zhǔn)備情況(包括應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng))進(jìn)行評價(jià),按照0分,1分,2分,3分評分法進(jìn)行打分,計(jì)算各災(zāi)害事件的相對風(fēng)險(xiǎn)(hazard specific relative risk,RISK)。

2.計(jì)算RISK。RISK(%)=可能性/3×(人員傷亡+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部響應(yīng)+外部響應(yīng))/18。

3.確定高風(fēng)險(xiǎn)事件,制定行動計(jì)劃,落實(shí)改進(jìn)。對風(fēng)險(xiǎn)事件的RISK由高到低進(jìn)行排序,排序前三位事件作為本次風(fēng)險(xiǎn)評估高風(fēng)險(xiǎn)事件,運(yùn)用RCA分析法尋找導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害事件發(fā)生的根本原因,制定針對性可行的行動計(jì)劃,落實(shí)改進(jìn)工作。

(五)驗(yàn)證實(shí)施效果

根據(jù)制定的行動計(jì)劃,落實(shí)改進(jìn)工作。改進(jìn)后,組織醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組成員對高風(fēng)險(xiǎn)事件再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查,計(jì)算RISK,比較改善前后高風(fēng)險(xiǎn)事件RISK,比較差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(六)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),對改善前后相對風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

(一)制定改良版Kaiser模型及風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查表

通過醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組共同探討，刪除不可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件如火山爆發(fā)、海嘯等事件，新增供暖管道爆裂、二次污水污染事件、流行性感冒等醫(yī)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，最終制定形成適合本院使用的改良版Kaiser模型及風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查表：(1)改良版Kaiser模型共包含四大類50項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件，其中自然類風(fēng)險(xiǎn)事件如地震、強(qiáng)降雨、傳染病暴發(fā)等共10項(xiàng)，技術(shù)類風(fēng)險(xiǎn)事件如電力故障、電梯故障、信息系統(tǒng)故障等共19項(xiàng)，人員類風(fēng)險(xiǎn)事件如暴力傷醫(yī)、嬰兒誘拐、食品安全事件等共14項(xiàng)，?；奉愂录缤话l(fā)?；穫鍪录?≥5名受害者)、內(nèi)部放射性物質(zhì)暴露等共7項(xiàng)。(2)風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查表內(nèi)容包括“事件類型”、“事件名稱”、“可能性”、“危害性”、“準(zhǔn)備情況”及“風(fēng)險(xiǎn)值RISK(%)”，通過采取0,1,2,3打分法對所有風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的“可能性”、“危害性”及“準(zhǔn)備情況”進(jìn)行評價(jià)，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值RISK。其中，“可能性”分值越高代表發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性越大，“危害性”分值越高代表風(fēng)險(xiǎn)事件造成的危害性越大，“準(zhǔn)備情況”分值越高代表應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)事件的準(zhǔn)備越不充分。

(二)改進(jìn)前風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

改進(jìn)前,醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組通過采用改良版Kaiser模型對風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評估,前三位風(fēng)險(xiǎn)事件也即高風(fēng)險(xiǎn)事件為院內(nèi)感染事件、食品安全事件及手術(shù)室空調(diào)及通風(fēng)系統(tǒng)故障,其中前兩位事件為人員類風(fēng)險(xiǎn)事件,第三位事件為技術(shù)類事件。見表1。

表1 改進(jìn)前高風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

(三)制定高風(fēng)險(xiǎn)事件改進(jìn)行動計(jì)劃

對高風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行RCA分析,制定改進(jìn)行動計(jì)劃。見表2。

表2 高風(fēng)險(xiǎn)事件改進(jìn)行動計(jì)劃

(四)改進(jìn)后高風(fēng)險(xiǎn)事件評估結(jié)果

改進(jìn)后,組織醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估專家組成員對高風(fēng)險(xiǎn)事件再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查,高風(fēng)險(xiǎn)事件評估結(jié)果。見表3。

表3 改進(jìn)后高風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

(五)改進(jìn)前后高風(fēng)險(xiǎn)事件相對風(fēng)險(xiǎn)對比

對改進(jìn)前后高風(fēng)險(xiǎn)事件RISK值進(jìn)行比較,各高風(fēng)險(xiǎn)事件RISK值明顯下降,其中院內(nèi)感染事件改進(jìn)前后RISK比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；食品安全事件改進(jìn)前后RISK比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)室空調(diào)及通風(fēng)系統(tǒng)故障事件改進(jìn)前后RISK比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

三、討論

(一)制定改良版Kaiser模型開展醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估的意義

HVA是確認(rèn)醫(yī)院潛在的緊急情況及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和服務(wù)需求可能產(chǎn)生的直接和間接影響,運(yùn)用HVA工具來識別風(fēng)險(xiǎn)和降低風(fēng)險(xiǎn)的管理過程[8]。我國《衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價(jià)工作文件匯編》中明確要求建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng),負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作,同時(shí)要開展HVA,明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略[9]。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(joint commission on accreditation of healthcare organizations,JCI)認(rèn)證中也要求醫(yī)院開展災(zāi)害脆弱性評價(jià)[10]。Kaiser模型,即風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣,是在醫(yī)院HVA評價(jià)過程中應(yīng)用最廣泛的工具,它將醫(yī)院面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)事件根據(jù)可能性、危害性及準(zhǔn)備情況進(jìn)行評價(jià)分析,優(yōu)先規(guī)劃,促進(jìn)減災(zāi)、救災(zāi)和災(zāi)后恢復(fù)[11]。本研究沒有局限于Kaiser模型固有的風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目,而是根據(jù)當(dāng)前COVID-19疫情相應(yīng)政策要求,在原有Kaiser模型基礎(chǔ)上,通過查閱文獻(xiàn)和現(xiàn)場調(diào)研相結(jié)合的方法,結(jié)醫(yī)院實(shí)際情況制定適應(yīng)于醫(yī)院的改良版Kaiser模型,確定適合北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目調(diào)查表。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣結(jié)果對醫(yī)院面對的潛在風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行排序,識別醫(yī)院在運(yùn)營過程中可能面對的高風(fēng)險(xiǎn)事件,做好前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管控,能夠有效指導(dǎo)醫(yī)院預(yù)防控制資源的合理配置,對醫(yī)院增強(qiáng)應(yīng)急管理和風(fēng)險(xiǎn)處理能力起到重要的作用。

表5 改進(jìn)前后高風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)對比

(二)高風(fēng)險(xiǎn)事件改進(jìn)前后對比

醫(yī)院通過建立及修訂各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、完善應(yīng)急演練,整合各部門應(yīng)急資源,加強(qiáng)溝通與協(xié)作等改善措施的實(shí)施,食品安全事件和手術(shù)室空調(diào)及通風(fēng)系統(tǒng)故障事件兩項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性降低,RISK值明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;院內(nèi)感染事件RISK值由41.34%降至28.35%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因主要為受COVID-19疫情影響,院內(nèi)感染事件發(fā)生的“可能性(A)”較高、“危害性(B)”較大,導(dǎo)致RISK值仍較高,故醫(yī)院需繼續(xù)加強(qiáng)院感防控,優(yōu)化組織架構(gòu)、規(guī)范科室督導(dǎo)、強(qiáng)化門診應(yīng)急能力、落實(shí)三級預(yù)檢分診、建立長效培訓(xùn)機(jī)制等一系列工作[12-14],從而降低院內(nèi)感染事件發(fā)生的可能性。

綜上所述,HVA和調(diào)查是醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)急管理的重要工具和方式[15],制定適應(yīng)于醫(yī)院的改良版Kaiser模型開展HVA,了解掌握醫(yī)院面臨的各類高風(fēng)險(xiǎn)事件,通過建章立制、落實(shí)培訓(xùn)演練、資源合理配置等及早進(jìn)行干涉與預(yù)防,降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、提高應(yīng)急響應(yīng)能力,減小風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的財(cái)產(chǎn)、人員損失,保護(hù)患者安全,具有重要的經(jīng)濟(jì)意義和社會意義。