吳昊 郁忠杰

創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程[1],多由交通事故、意外災害等造成,傷情復雜嚴重且緊急。現場治療除針對創(chuàng)傷性休克的止血措施外,還應盡快建立補液通道,迅速輸血或補液。但對于肥胖、水腫、休克、脫水、靜脈使用化療藥物等患者,建立外周靜脈通路常較困難,重復進行血管穿刺往往會延誤病情的診斷和治療。循環(huán)衰竭時,骨髓腔內靜脈網仍然保持非塌陷狀態(tài),且具有較大的通透性,輸入的液體可直接進入中央循環(huán)。因此,危重癥患者救治中,推薦先建立骨髓腔內通路,待病情穩(wěn)定后建立中心靜脈通路[2]。筆者比較靜脈通路和骨髓腔內通路輸液技術在成人創(chuàng)傷失血性休克患者中的應用。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)創(chuàng)傷失血性休克患者。(2)臨床表現有意識改變、心動過速、皮膚蒼白濕冷、血壓下降等癥狀。(3)休克指數(SI)>1.0。排除標準:(1)拒絕參加臨床試驗。(2)孕產婦。(3)穿刺部位骨折或感染。(4)其他因素所致感染性休克或心源性休克者。

共納入2017年11月至2019年5月常州市第二人民醫(yī)院急診搶救患者60例,其中男性48例,女性12例,年齡(45.6±15.2)歲。創(chuàng)傷原因包括:車禍傷42例,占70.0%,高處墜落傷11例,占18.3%,重物壓砸傷7例,占11.7%。入選患者及其家屬簽署知情同意書,并告知相關風險,且經過常州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(MR-2017-028923)。

二、研究設計

將60例患者分入IV組和IO組,每組30例,分別建立靜脈通路和骨髓腔內通路。由主治以上的高年資急診科醫(yī)師指揮復蘇,并對嚴重創(chuàng)傷患者進行高級生命支持,操作者均為有豐富經驗的主治醫(yī)師職稱以上。本次試驗開始之前,操作者已進行了2 h的骨髓腔內輸液裝置的視頻說明和操作訓練。

三、建立靜脈通路和骨髓腔內通路的方法

IV組首先開通外周靜脈,如果嘗試穿刺時間>2 min仍未成功者立即建立中心靜脈通路。建立骨髓腔內通路使用Teleflex(泰利福)生產的EZ-IO套針(包括3種不同長度),所有套針都是美國FDA根據體重范圍批準使用的,根據患者年齡、體型選擇相應穿刺套針。在血流動力學監(jiān)測下,根據患者損傷或疾病類型選擇合適的部位進行穿刺,骨髓腔內穿刺首選肱骨近端或脛骨近端。IO組步驟如下:肱骨近端穿刺點位于大轉子最突出的部分,外科頸上方1～2 cm;脛骨近端穿刺點位于髕骨下約3 cm和內側約2 cm的脛骨平坦處。消毒穿刺點處皮膚,穿刺針與骨面垂直進針,到達骨髓腔后拔除穿刺針針芯,外接注射器回抽到骨髓即可固定穿刺針,用0.9%等滲鹽水5～10 mL沖洗IO導管以確保通暢。兩組均使用300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)加壓袋輸入30 mL·kg-1乳酸林格氏液。骨髓腔內輸液裝置留置時間在24 h以內,中心靜脈留置時間為30 d以內。

四、觀察指標

(1)第一次穿刺成功率。(2)穿刺時間。(3)輸液前(T0)和輸液后10 min內每分鐘(T1-10)的收縮壓(systolic pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。(4)輸液時間和輸液速度。第一次穿刺成功率的定義為第一次穿刺即能夠成功建立新的血管通路進行輸液治療;穿刺失敗的定義為無法穿刺到血管或無法置入導絲,但不包括>1次穿刺成功者;穿刺時間包括拆除包裝、消毒、鋪巾、穿刺、固定裝置、在新建立的輸液通路成功輸液的時間。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

兩組患者年齡、性別、BMI等一般臨床資料的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。與IV組比較,IO組穿刺時間、輸液時間縮短,輸液速度提高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者穿刺時間和輸液時間比較

IO組選擇肱骨近端19例,脛骨近端11例,第一次穿刺成功27例(90.0%);IV組第一次穿刺成功19例(63.3%),IV組中有5例由常規(guī)外周靜脈改為中心靜脈通路。與IV組比較,IO組第一次穿刺成功率提高(P<0.05)。IO組第一次穿刺不成功3例,分析原因有1例是脛骨近端定位不當,2例是肱骨近端軟組織過厚,導致未成功進入骨髓腔;兩組均未出現穿刺失敗。見表2。

表2 兩組患者第一次穿刺成功率的比較

兩組T0時MAP組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0時比較,兩組T1-10時SBP、DBP和MAP升高(P<0.05);與IV組比較,IO組第一次穿刺成功率提高(P<0.05);T1-10時SBP、DBP和MAP升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時點血流動力學指標比較

討 論

迅速建立血管通路在危重癥患者急診搶救中至關重要。對于血容量嚴重不足的休克患者,由于末梢循環(huán)差,外周靜脈往往塌陷或充盈不夠,不能及時建立有效的靜脈通道。在急診室建立外周靜脈通路的失敗率為10%～40%,平均耗時2.5～16 min[3-6]。建立中心靜脈通路技術要求較高,耗時較長,尤其對于心肺復蘇不間斷胸外按壓的患者穿刺難度更大,且患者發(fā)生氣胸、誤穿動脈的風險較高[7-8]。Kurowski等[9]利用人體模型研究的結果證實,骨髓腔內通路可快速建立,穿刺成功所需時間為2.0～4.2 min,穿刺成功率為82%～92%。Lee等[10]比較骨髓腔內通路與中心靜脈通路的實用性,發(fā)現骨髓腔內通路第一次穿刺成功率明顯高于中心靜脈通路(分別為90.3%，37.5%，P<0.01),且穿刺時間明顯縮短(1.2 min，10.7 min，P<0.01)。研究表明[11],建立骨髓腔內通路的方法易于掌握,即使是無相關經驗的醫(yī)護人員在經過培訓和1 h的訓練后,最終操作成功率也可達88%,而建立中心靜脈通路需要有經驗的急診醫(yī)師操作,且第一次穿刺成功率不高,在危重癥患者中更甚。

本研究結果表明,骨髓腔內通路第一次穿刺成功率明顯高于靜脈通路(分別為90.0%，63.3%，P<0.01);建立骨髓腔內通路所需時間明顯少于靜脈通路。因此,應用成功率更高、操作時間更短的骨髓腔內輸液技術可以更快地建立靜脈通道,提高復蘇成功率。

在骨髓腔的骨骺(近端和遠端)存在著廣泛的血管系統(tǒng),包括垂直的Haversian管和水平的Volksmann管。血液和液體能夠快速地通過這個血管系統(tǒng)進入中央循環(huán)。相較于外周血管而言,骨髓腔并不會隨周圍循環(huán)衰竭而萎縮,被稱為循環(huán)衰竭時不會坍塌的輸液通路,為骨內輸液用藥提供了解剖基礎[12]。在失血性休克患者搶救中,開始1～2 h內的輸液速度每分鐘應在15 mL以上,倘若慢速滴入則對休克的糾正無濟于事。常規(guī)方法每小時輸液量僅能達到 500～1 000 mL,且1/2～2/3的輸入液體分布至第三間隙,用傳統(tǒng)的補液速度達不到迅速糾正休克的目的。骨髓腔內的血管壓力通常相當于MAP的1/3(約35/25 mmHg),使用加壓輸液袋或輸液泵進行骨髓腔內輸液,可以達到快速補液的效果。研究發(fā)現[13],當壓力袋充氣至300 mmHg時,脛骨或肱骨路徑的流速可達150 mL/min;而在一般壓力和加壓300 mmHg的情況下,經中心靜脈的流速分別為13.1 mL/min和40.9 mL/min。本研究結果表明,當同時選擇300 mmHg加壓輸入30 mL·kg-1乳酸林格氏液時,骨髓腔內通路比靜脈通路輸液速度更快,兩組通路均能在較短時間內改善血流動力學,但兩組患者相同時間點血流動力學指標有統(tǒng)計學差異,提示與靜脈通路相比,骨髓腔內通路輸液能更快進入中央循環(huán),復蘇效果更好。

骨髓腔內輸液是一項相對安全的技術,但仍有一些潛在的并發(fā)癥,包括液體外滲、骨髓炎、栓塞、骨折、感染及骨筋膜室綜合征。為避免并發(fā)癥的出現,應嚴格遵循無菌操作,嚴密監(jiān)測穿刺部位,嚴格控制留置時間,一旦患者周圍循環(huán)改善,則改用其他方式輸液[2]。

本研究為單中心、小樣本臨床試驗，研究對象的年齡、性別、體質指數、基本病情嚴重程度和受傷時間等存在差異，這些因素有可能是異質性的來源，影響了結果的可靠性。因此，需要多中心、大樣本臨床試驗進一步驗證。

綜上所述,在成人創(chuàng)傷失血性休克時,骨髓腔內通路技術在快速建立血管通路,改善患者血流動力學的效果上要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈通路,更易于臨床推廣。