張勇 蔡宇 薛緋 喬靜 陳帆 段晉瑜

牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為牙周袋的形成、附著喪失和牙槽骨的吸收，最終可導(dǎo)致牙齒的松動和脫落。

牙周基礎(chǔ)治療是控制牙周炎疾病進(jìn)展的有效手段，能夠有效控制牙齦炎癥，降低牙周袋深度，延緩牙槽骨的進(jìn)一步吸收?；A(chǔ)治療后如果有殘留的牙周袋、不利于口腔衛(wèi)生維護(hù)的根分歧病變及外形不良的牙槽骨，可能會導(dǎo)致疾病的進(jìn)展及牙齒的缺失，需要通過牙周手術(shù)治療進(jìn)行改善，以利于牙周治療后長期效果的保持［1－5］。慢性牙周炎患者基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋進(jìn)行手術(shù)治療對其長期效果的影響尤其是牙槽骨變化的影響，國內(nèi)的研究報道較少，本研究的目的在于通過病例回顧性研究觀察定期維護(hù)的慢性牙周炎患者，基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋在進(jìn)行手術(shù)治療與未手術(shù)治療后其臨床和影像學(xué)檢查指標(biāo)的變化，評估牙周手術(shù)治療在改善基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋及保持牙周治療長期療效中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取自2009年9月～2018年9月來北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院第一門診部牙周科就診的慢性牙周炎患者，對其進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身健康的慢性牙周炎患者；不吸煙；無正畸治療史；接受過牙周基礎(chǔ)治療和維護(hù)治療；初診和最后一次復(fù)診的間隔期至少在4年以上，前后兩次就診有詳細(xì)的牙周檢查和全口根尖片；共73名患者納入本研究，其中基礎(chǔ)治療后未接受手術(shù)治療者39名；接受牙周手術(shù)者34名。患者初診時一般情況見表1。

表1 患者的一般情況 ［n（%）］Tab 1 The general information of patients in the 2 groups［n（%）］

1.2 研究方法

每名患者初診時進(jìn)行牙周檢查及隨后的牙周基礎(chǔ)和手術(shù)治療。牙周檢查包括：缺失牙數(shù)、菌斑指數(shù)、探診后記錄探診出血位點比例（bleeding on probing，BOP）、牙周探診深度（probing depth，PD）及附著喪失水平（clinical attachment level，CAL）：探查每顆牙（第三磨牙及殘根除外）頰舌側(cè)的近中、中間及遠(yuǎn)中共6個位點，取其均值代表該牙的PD和CAL。

牙周基礎(chǔ)治療包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、齦上潔治、齦下刮治及根面平整?；A(chǔ)治療后4～5個月進(jìn)行牙周復(fù)查，對于殘留牙周袋（PD≥5 mm且探診出血的位點）建議進(jìn)行牙周手術(shù)，根據(jù)是否進(jìn)行牙周手術(shù)分為手術(shù)治療組與未手術(shù)治療組，患者隨后進(jìn)行定期的維護(hù)治療（維護(hù)間隔為2～2.5次/年）。本研究中納入手術(shù)治療組患者手術(shù)部位均為后牙區(qū)且手術(shù)方式均為改良Widman翻瓣術(shù)。

患者在初診及復(fù)診時拍攝全口根尖片，測量每顆牙齒近、遠(yuǎn)中鄰面牙槽嵴頂?shù)礁忭旤c以及釉牙骨質(zhì)界到根尖頂點的距離，二者的比值即骨根比（圖1）。對于上頜非融合的多根磨牙以頰根的骨根比作為該牙的骨根比。最終取每顆牙齒近、遠(yuǎn)中鄰面骨根比的均值作為該牙的骨根比，結(jié)果用百分比來表示，如果患者已經(jīng)進(jìn)行充填修復(fù)或全冠修復(fù)致使釉牙骨質(zhì)界無法識別時，一致以充填體或全冠邊緣代替釉牙骨質(zhì)界進(jìn)行測量。

圖1 牙槽骨吸收程度示意圖Fig 1 Diagram of alveolar bone loss level

統(tǒng)計數(shù)據(jù)中計量資料（年齡、牙齒數(shù)、PLI、BOP、PD、CAL、骨根比等）服從正態(tài)分布（年齡、PLI、PD、CAL、BOP、骨根比等）均數(shù)以±s表示，非正態(tài)分布（牙齒數(shù)）均數(shù)以中位數(shù)（最小值－最大值）［M（Min－Max）］表示，計數(shù)資料（性別、不同分值構(gòu)成）用百分比表示；服從正態(tài)分布資料的率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗，同一分組均數(shù)比較用配對t檢驗；不同分組組間均數(shù)的比較用方差分析和LSD-t檢驗；非正態(tài)分布資料的組內(nèi)及組間均數(shù)比較用Wilcoxon符號秩和檢驗，以 P＜0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

初診時2組患者的年齡及性別構(gòu)成、PLI、BOP、PD、CAL相比均無統(tǒng)計學(xué)差異（表2～3）。

2.1 基礎(chǔ)治療效果

經(jīng)過基礎(chǔ)治療，2組患者的牙周臨床指標(biāo)均得到明顯的改善（表2）：未手術(shù)治療組PLI由初診的1.94下降到復(fù)診的0.60，BOP由76%下降到19%，PD由3.78 mm下降到 3.06 mm，CAL由 4.34 mm下降到3.29 mm，PD5～6 mm的比例由22%下降到13%，PD＞6 mm的比例由15%下降到5%；手術(shù)治療組PLI由初診時1.96下降到復(fù)診時0.57，BOP由74%下降到20%，PD由3.82 mm下降到 3.03 mm，CAL由4.31 mm下降到3.13 mm，PD5～6 mm的比例由23%下降到12%，PD＞6mm的比例由14%下降到6%；兩組患者之間的改善程度無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 2組患者臨床資料的比較Tab 2 Comparision of clinical data of the 2 groups

基礎(chǔ)治療后4～5個月后進(jìn)行牙周復(fù)查，對殘留牙周袋（PD≥5 mm且探診出血的位點）建議進(jìn)行牙周手術(shù)，其中34名患者進(jìn)行了總計62個區(qū)段的翻瓣及骨成形手術(shù)，39名患者未接受牙周手術(shù)，隨后2組患者均進(jìn)行定期維護(hù)治療。

2.2 牙周基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋在維護(hù)期的變化情況

2.2.1 缺失牙情況 2組患者基礎(chǔ)治療后均進(jìn)行了維護(hù)治療，復(fù)診時兩組的缺失牙齒數(shù)無明顯差異。維護(hù)期中未手術(shù)治療組因牙周炎破壞進(jìn)展總計有18名患者缺失牙齒共23顆，缺失牙率為0.11顆/年；手術(shù)治療組時因牙周炎破壞進(jìn)展總計有7名患者缺失牙齒共9顆，缺失牙率為0.05顆/年（表3），手術(shù)治療組患者年缺失牙率低于未手術(shù)治療組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表3 2組患者基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD≥5 mm）在維護(hù)期的變化 （±s）Tab 3 Changes of residual deep pockets（PD≥5 mm）of the 2 groups in the maintenance period（±s）

表3 2組患者基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD≥5 mm）在維護(hù)期的變化 （±s）Tab 3 Changes of residual deep pockets（PD≥5 mm）of the 2 groups in the maintenance period（±s）

注：*，基礎(chǔ)治療后4～5月；①，與基礎(chǔ)治療后比較，P＜0.05；②，與未手術(shù)治療組比較，P＜0.05

未手術(shù)治療組（n＝39）復(fù)診 牙周手術(shù)前 復(fù)診缺失牙數(shù)/人 M（Min－Max） （0－5） 1（0－9）① 0（0－3） 0（0－5）手術(shù)治療組（n＝34）牙周手術(shù)前*年缺失牙率（顆/年） 0.11±0.16 0.05±0.12②菌斑指數(shù)（PLI） 0.58±0.14 0.82±0.15① 0.57±0.18 0.76±0.14①探診出血位點比例（%） 26.30 18.61 28.76 14.39探診深度（mm） 3.49±0.74 3.10±0.63① 3.62±0.77 3.07±0.51①附著喪失水平（mm） 4.56±1.21 3.33±0.76① 4.63±1.08 3.10±0.67①PD5～6 mm比例（%） 22.13±10.79 8.51±6.33① 24.28±12.56 5.75±3.43①PD＞6 mm比例（%） 8.76±13.35 3.25±3.45① 10.11±15.43 1.02±1.53①②骨根比（%） 59.35±6.53 57.74±8.13 56.68±8.92 55.77±9.18

2.2.2 菌斑指數(shù)（PLI）及牙齦探診出血比例（BOP）情況 未手術(shù)治療組基礎(chǔ)治療后PLI及BOP為0.58、26%，復(fù)診時為0.82、19%；手術(shù)治療組基礎(chǔ)治療后PLI及 BOP為 0.57、29%，復(fù)診時為 0.76、14%（表3）。與基礎(chǔ)治療后相比，兩組患者殘留牙周袋的患牙PLI在復(fù)診時有所上升，但BOP均下降，2組患者間的差異也無顯著性（P＞0.05）。

2.2.3 牙周探診深度（PD）及附著喪失水平（CAL）變化情況 基礎(chǔ)治療后的殘留牙周袋，未手術(shù)治療組PD為3.49 mm，復(fù)診時下降到 3.10 mm，CAL為 4.56 mm，復(fù)診時下降到3.33 mm；手術(shù)治療組 PD為3.62 mm，復(fù)診時下降到3.07 mm，CAL為4.63 mm，復(fù)診時下降到3.10 mm（表3）；2組患者復(fù)診時PD及CAL均明顯小于基礎(chǔ)治療后，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)治療組PD及CAL的下降幅度（PD：0.55 mm vs 0.39 mm；CAL：1.53 mm vs 1.33 mm）略高于未手術(shù)治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

未手術(shù)治療組基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋中，中等深牙周袋（PD5～6mm）位點比例為22%，維護(hù)期中32%的位點PD保持穩(wěn)定，65%的位點PD明顯降低，3%的位點PD明顯增加；深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例為9%，維護(hù)期12%的位點PD保持穩(wěn)定，83%的位點PD明顯降低，5%的位點PD明顯增加。手術(shù)治療組中等深牙周袋（PD5～6 mm）的位點比例為24%，維護(hù)期中36%的位點PD保持穩(wěn)定，63%的位點PD明顯降低，1%的位點PD明顯增加；深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例為10%，維護(hù)期中有10%的位點PD保持穩(wěn)定，90%的位點PD明顯降低，無位點PD明顯增加。經(jīng)過維護(hù)治療，未手術(shù)治療組在復(fù)診時中等深牙周袋（PD 5～6 mm）及深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例為9%、3%，手術(shù)治療組分別為6%、1%（表3），未手術(shù)治療組殘留中等深牙周袋（PD5～6 mm）及深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例均要高于手術(shù)治療組，而且殘留深牙周袋（PD＞6 mm）位點比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.4 牙槽骨高度變化情況 基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋的患牙，未手術(shù)治療組與手術(shù)治療組其牙槽骨骨根比為 59.35%、56.68%，復(fù)診時為 57.74%、55.77%（表3），2組患者其骨根比復(fù)診較初診均有少量下降，但均無顯著性差異（P＞0.05）。未手術(shù)治療組骨根比變化值＞2%的患牙比例要高于手術(shù)治療組（1.15%vs0.23%），而且對于基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD＞6 mm）的患牙，復(fù)診時未手術(shù)治療組其骨根比由59.27%下降到56.92%，而手術(shù)治療組由56.48%下降到55.29%，兩組下降幅度有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

基礎(chǔ)治療是控制牙周炎癥的有效手段，對于基礎(chǔ)治療后仍然存在的殘留牙周袋，則需要考慮手術(shù)治療，通過手術(shù)治療能夠更好的清創(chuàng)，創(chuàng)造更好的軟硬組織外形，有利于患者菌斑控制及保持長期的牙周健康。

本研究中2組患者復(fù)診時PD、CAL較基礎(chǔ)治療后均有降低，對于基礎(chǔ)治療后的殘留牙周袋，中等深牙周袋（PD 5～6 mm）位點比例也顯著降低，未手術(shù)治療組的下降幅度小于手術(shù)治療組，但相關(guān)差異無顯著性，說明經(jīng)過定期維護(hù)治療，兩組患者保持了較好的口腔衛(wèi)生狀況，PLI較低且BOP值均低于能夠維持牙周穩(wěn)定的 BOP值（20%～30%）［6－8］，從而實現(xiàn)了維護(hù)期中PD及CAL的繼續(xù)下降，保持了治療效果的穩(wěn)定。除了臨床指標(biāo)，本研究也觀察了牙槽骨的變化情況，采用牙槽骨高度占牙根長度即骨根比的方法可以減小測量誤差，提高測量的準(zhǔn)確性［9］。2組患者在超過5年的的維護(hù)期后，雖然復(fù)診時的骨根比較初診時均有所下降，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明定期維護(hù)治療使兩組患者的牙槽骨基本保持穩(wěn)定。

定期維護(hù)治療雖然在一定程度上保證了牙周基礎(chǔ)治療效果的穩(wěn)定，但基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋仍然被認(rèn)為是牙周炎進(jìn)展的危險因素［10－11］。Costa等［12］的研究結(jié)果顯示患者基礎(chǔ)治療后接受手術(shù)治療在維護(hù)期中缺失牙數(shù)（0.3）顯著低于未手術(shù)治療組（0.8）。Serino等［13］及 Matuliene等［14］的研究也有類似結(jié)果。與上述研究結(jié)果相一致，本研究中維護(hù)期中手術(shù)治療組的缺失牙數(shù)及缺失牙率（0.3、0.05顆/年）要明顯低于未手術(shù)治療組（0.6、0.11顆/年）。

研究顯示牙周手術(shù)治療對維護(hù)期中殘留牙周袋的改善效果更為明顯［15－16］。Tomasi等［17－18］的研究結(jié)果顯示對于基礎(chǔ)治療后殘留PD≥5 mm的殘留牙周袋，單純再次非手術(shù)治療及配合使用四環(huán)素凝膠后改善效果不佳；Costa等［19］和劉瓊等［20］的觀察結(jié)果也顯示基礎(chǔ)治療后的殘留牙周袋，通過手術(shù)治療能夠更加有效降低其比例。本研究中在維護(hù)期手術(shù)治療組PLI及BOP均低于未手術(shù)治療組，PD及CAL的下降幅度均高于未手術(shù)治療組，雖然2組患者殘留中等深牙周袋（PD5～6 mm）的下降幅度無顯著差異，但手術(shù)治療組殘留深牙周袋（PD＞6 mm）的下降幅度要顯著高于未手術(shù)治療組（9%vs 5%）。而對于基礎(chǔ)治療后殘留中等深牙周袋（PD5～6 mm）：未手術(shù)治療組中有3%的位點其PD發(fā)生了進(jìn)展，而手術(shù)治療組只有1%；而對于殘留等深牙周袋（PD＞6 mm）：未手術(shù)治療組發(fā)生進(jìn)展的位點有5%，而手術(shù)治療組所有位點的PD均保持穩(wěn)定或降低，無發(fā)生進(jìn)展。Harrel等［21］的研究結(jié)果也證實通過手術(shù)治療能夠更有效地改善患者的臨床指標(biāo)。除了PD的改善幅度有差異，兩組患者骨根比變化差異也有類似趨勢：基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD＞6 mm），手術(shù)治療組其骨根比的下降幅度（1.2%）要顯著低于未手術(shù)治療組（2.3%）；其骨根比變化值＞2%的比例在手術(shù)治療組中也要顯著低于未手術(shù)治療組（0.23%vs 1.15%），Rosling等［22］及 Graziani等［23－24］的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)牙周手術(shù)后定期維護(hù)的患者，其牙槽骨的吸收情況要顯著優(yōu)于未牙周手術(shù)或未定期維護(hù)的患者。說明對于定期維護(hù)的患者，基礎(chǔ)治療后接受手術(shù)治療不僅可以顯著降低其缺失牙數(shù)及缺失牙率，而且能夠顯著降低基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋尤其是PD＞6 mm位點的深牙周袋，延緩這些位點的PD進(jìn)展及牙槽骨吸收，患者也更容易保持長期療效的穩(wěn)定。

綜上所述，慢性牙周炎患者經(jīng)過維護(hù)治療一定程度上能夠維持治療效果，而手術(shù)治療組在保持牙周治療后的長期療效要優(yōu)于非手術(shù)治療組：對于基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋尤其是PD＞6 mm的深牙周袋，通過手術(shù)治療能夠更好地改善牙周袋深度、附著喪失水平及牙槽骨的吸收，能夠顯著延緩牙齒的脫落。這也在一定程度上說明了基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋確實是牙周炎進(jìn)展的危險因素，對于基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋尤其是PD＞6 mm的位點，為了達(dá)到更好的長期效果，應(yīng)該建議其進(jìn)行牙周手術(shù)治療。