張貞禎 熊婷 黃佳琳 郭玲

646000瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

Thurnam發(fā)表了關(guān)于外胚層發(fā)育不良患者的第一份報(bào)告［1］。外胚層發(fā)育不良的發(fā)生率介于1/100 000～1/10 000之間［2］。在文獻(xiàn)中報(bào)道了大約200種具有不同類型的外胚層發(fā)育不良患者的臨床病理癥狀［3］。外胚層發(fā)育不良的特點(diǎn)是先天性、彌漫性和非進(jìn)展性，其中最常見的是X連鎖隱形的少汗型外胚層發(fā)育不良（hypohidrotic ectodermal dysplasia；HED；Christ-Siemens-Touraine綜合征）。HED的特點(diǎn)是頭發(fā)稀疏，錐形狀牙齒，牙齒數(shù)目減少，出汗少，以及其他外胚層器官的功能缺陷［4］。HED的分子病因包括與ectodysplasin/NF-κB或 Wnt/β-catenin途徑有關(guān)的基因突變，這些基因都參與外胚層附屬發(fā)育。四種基因（EDA，EDAR，EDARADD或WNT10A中的雜合突變）占HED病例的90%［5］。在人類中，有3種類型的HED不同的遺傳：X連鎖的HED；常染色體顯性遺傳性HED；和常染色體隱性HED。X連鎖HED是最常見的HED形式，是由HED引起的EDA突變［6］，并且已經(jīng)被證明與某些牙齒表型如錐形牙齒和特定的顱面特征相關(guān)。出牙延遲通常是診斷HED的第一步。除此之外，還包括牙齒數(shù)量減少，牙齒形狀和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常。牙冠很小而且異常形狀。上下切牙和尖牙總是圓錐形或尖的。該臨床病例報(bào)告提出了1名9歲男性患者的少汗型外胚層發(fā)育不良患者的缺失牙情況，包括臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及修復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患兒，男，9歲，因“口內(nèi)缺牙5年以上”就診，要求治療。現(xiàn)病史：患兒乳牙時(shí)期牙齒數(shù)目少，至今仍存在牙齒缺失，期間未進(jìn)行任何口腔檢查及拔牙，現(xiàn)為恢復(fù)患兒的口腔功能就診于我科。既往史：否認(rèn)系統(tǒng)病史，否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)母親懷孕期間異常疾病史，異常藥物接觸史，X線暴露史。否認(rèn)患兒嬰幼兒時(shí)期傳染性疾病史及其他嚴(yán)重疾病史，否認(rèn)其家族成員中此類病史，如先天缺牙病史。

1.2 體格檢查

患兒神志清晰，能夠與醫(yī)生進(jìn)行自如的問答，營養(yǎng)良好，骨骼發(fā)育正常，指甲、四肢正常發(fā)育，毛發(fā)稀疏，汗毛缺少，汗腺功能障礙。

1.3 口腔頜面部檢查

患兒呈衰老面容，左右面部基本對稱，面部比例協(xié)調(diào)，面下1/3稍短，張口度及張口型未見異常，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)異常?？趦?nèi)為（圖1）混合牙列期：11，12，16，21，22，26，36，46，55，65牙，11，12，21，22為錐形牙，所有牙不松動(dòng)，缺牙區(qū)牙槽骨為刃狀，黏膜無異常。兩側(cè)磨牙近中關(guān)系，余未見異常。

圖1 術(shù)前口內(nèi)情況

輔助檢查（圖 2）：未見 13－15，17，23－25，27，31－35，37，41－45恒牙牙胚影像。

圖2 患者口腔曲面體層X片

1.4 診斷

結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，該病例診斷為：（1）13－15，17，23－25，27，31－35，37，41－45牙列缺損（少汗型外胚葉發(fā)育不全型）；（2）11，12，21，22錐形牙（牙體形態(tài)異常）。

1.5 臨床治療

由于患者年齡尚小，頜骨較窄，頜骨高度不足，頜骨發(fā)育尚未穩(wěn)定完全；患者上下頜缺牙較多，咬合關(guān)系部分喪失，需進(jìn)行咬合重建；家屬知情同意后，不接受種植義齒方案。因此，為恢復(fù)患者的牙列完整性，改善咀嚼、美觀及發(fā)音，促進(jìn)頜骨生長發(fā)育，采用可摘局部義齒修復(fù)作為過渡性義齒及咬合重建（圖3）。醫(yī)囑患兒定期復(fù)查，每6個(gè)月復(fù)診1次，結(jié)合患者生長及頜骨發(fā)育情況等進(jìn)行可摘局部義齒的調(diào)整或更換；待患者成年后及頜位關(guān)系穩(wěn)定及頜骨發(fā)育完成后，再根據(jù)具體情況，考慮進(jìn)行種植修復(fù)。

圖3 修復(fù)后患者口內(nèi)情況（上下頜佩戴可摘局部義齒）

2 討 論

X連鎖的HED是臨床上最常見的外胚層發(fā)育不良類型［7］。其致病基因是EDA。到目前為止，約有300種EDA基因已經(jīng)報(bào)道了突變，包括EDA基因點(diǎn)突變以及剪接位點(diǎn)突變、插入或缺失、染色體變化等等［8］。HED患者表現(xiàn)為頭發(fā)稀疏、毛發(fā)分布不均勻、可能有眉毛和睫毛缺失。而且患者皮質(zhì)薄、干燥、眼睛和嘴唇周圍的皮膚顯示線性皺紋和色素沉著。以及外分泌腺體發(fā)育不良引起的眼睛、氣道和粘膜干澀等［9］。HED患者在口腔內(nèi)的表現(xiàn)為：從幼兒期到青春期存在許多不同的牙齒問題，如先天缺牙、牙形態(tài)異常等。據(jù)報(bào)道這兩者可能是一個(gè)接連的過程，為相同發(fā)病機(jī)理的不同表型［10］。多數(shù)牙先天缺失患者通常伴有牙槽骨發(fā)育障礙、面下1/3變短及常年咀嚼功能的部分或完全喪失，大大影響了患者營養(yǎng)攝入，影響身體生長發(fā)育甚至影響其心理健康。因此，應(yīng)早期行口腔治療，恢復(fù)患兒的口腔功能、美觀。對于HED患者的診斷可以在嬰兒期后根據(jù)身體特征進(jìn)行診斷。在受影響的男性或雙等位EDAR、EDARADD或WNT10A中鑒定半合子EDA致病變異體證實(shí)診斷。外顯子組測序可用于尋找HED表型中涉及的任何基因的突變，為分子診斷提供了更好的選擇［11］。在臨床實(shí)踐中，通常采用Sanger測序用于X連鎖的HED的基因檢測。

迄今為止，針對該疾病的基因治療尚未見報(bào)道。而且，藥物對HED患者的治療作用不大［10］。一般只能采取對癥治療，如通過潤濕皮膚避免過熱，并使用一些護(hù)膚品 （保濕乳膏）可用于治療濕疹、皮疹和皮膚干燥［12］。HED患者的口腔治療需要跨學(xué)科治療。治療方案的確定應(yīng)根據(jù)患者的年齡、缺失牙的數(shù)目及部位、口內(nèi)咬合關(guān)系、余留牙的情況及面部發(fā)育情況等。治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的年齡和需求逐步確定。治療決策應(yīng)該以交互方式進(jìn)行，例如修復(fù)牙缺損、牙齒矯正、正頜手術(shù)等相互結(jié)合。在本病例中，我們主要討論對于HED患者口腔中牙列缺損的情況，不同的修復(fù)方案及時(shí)機(jī)的選擇，學(xué)者們提出了不同的修復(fù)看法。Bergenda等［13］及 Smith等［14］提出在 HED患者早期為其進(jìn)行種植修復(fù)。原因如下：與下頜前牙區(qū)的生長特點(diǎn)有關(guān)，即在5～6歲時(shí)下頜骨尖牙之間的寬度就完成了大部分發(fā)育，以后的變化相對較小；缺牙時(shí)不能刺激下頜骨前牙區(qū)的牙槽骨生長，初期種植后，患者可獲得有良好固位力的修復(fù)體，頜骨的發(fā)育可得到相應(yīng)的刺激。目前，很多學(xué)者認(rèn)為在生長高峰期前 （大約10歲）進(jìn)行種植，與5～6歲時(shí)相比，此階段患兒的體質(zhì)改善，抵抗能力提高，更有利于種植手術(shù)治療。但是，后期隨訪發(fā)現(xiàn)早期種植會(huì)出現(xiàn)種植體位置不好、種植體外露等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥［13］，其發(fā)生與頜骨后期的不斷發(fā)育和種植體在頜骨內(nèi)的狀態(tài)有關(guān)［15］。有學(xué)者不建議在這個(gè)年齡組的患兒下頜骨中行種植體支持的固定義齒修復(fù)［16］，認(rèn)為在低齡HED患者中行可摘局部義齒修復(fù)是可取的。義齒應(yīng)隨牙槽骨、頜骨的生長和牙齒萌出而進(jìn)行定期修改。因此，在義齒設(shè)計(jì)中不能含有金屬框架。而骨整合的種植修復(fù)方案應(yīng)該是頜骨生長停止基本達(dá)到穩(wěn)定后再考慮。

綜上，該文病例通過可摘局部義齒修復(fù)，最大程度恢復(fù)了患者發(fā)音、咀嚼及美觀等口頜功能，以期為后期種植修復(fù)創(chuàng)造條件及促進(jìn)患者身心健康。