王紅 張倩倩 李旭光 鄧永強 王容容

518055，深圳大學(xué)總醫(yī)院

牙內(nèi)陷（dens invaginatus，DI）是牙胚在生長發(fā)育過程中受到細菌、精神、感染等外界刺激導(dǎo)致成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致［1］。發(fā)病率為0.04%～10%，90%發(fā)生于上頜側(cè)切牙［2］，其中43%雙側(cè)發(fā)生［3］。目前國際應(yīng)用最廣泛的牙內(nèi)陷Oehlers分型根據(jù)解剖形態(tài)、病理特點及內(nèi)陷程度分為三型，Oehlers Ⅰ型：內(nèi)陷程度局限于牙冠，未達釉質(zhì)牙骨質(zhì)界水平，占 69.8%～93.8%；Oehlers Ⅱ型：內(nèi)陷延伸至釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下方，深入牙根但未達根尖周組織，末端形成一盲袋，與牙髓組織可相通或不相通，但不與牙周組織相通，占3.1%～29.5%；Oehlers Ⅲ型：牙內(nèi)陷延伸至釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下方，貫穿牙根，占3.0% ～12.5%［1］。

DI多數(shù)牙體形態(tài)異常，解剖結(jié)構(gòu)、根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，且部分伴有牙周破壞，因此診斷和治療比較困難。傳統(tǒng)自由手開髓對臨床醫(yī)生技能要求高，穩(wěn)定性差，而Krastl等提出的開髓導(dǎo)板牙髓治療［4］，是基于CBCT、數(shù)字化設(shè)計軟件和3D打印技術(shù)制作帶有套筒的導(dǎo)板，微創(chuàng)地獲取髓腔通路，定位根管，改善畸形牙的預(yù)后。目前已應(yīng)用于鈣化根管治療、DI治療、不規(guī)則牙齒開髓、微創(chuàng)根尖手術(shù)、自體牙再植術(shù)等［5］。本文報道錐形束CT輔助下通過3D打印雙定位數(shù)字化導(dǎo)板治療Oehlers Ⅱ型牙內(nèi)陷1例。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者，男性，17歲，右上前牙脹痛2周，疼痛加重來就診。

1.2 口腔檢查

右側(cè)面部明顯腫脹，12切端中央凹陷，可見貫穿唇舌側(cè)的細溝，切端1/3被凹陷分隔為近、遠中兩個牙尖（圖1）；牙髓活力測試無反應(yīng)，叩診（＋），無松動；唇側(cè)根尖區(qū)牙齦紅腫充血，前庭溝變淺，有波動感，PD：2～3 mm。

圖1 口內(nèi)照

1.3 影像學(xué)檢查

CBCT：矢狀位可見“牙中牙”形態(tài)，髓腔被內(nèi)陷區(qū)擠壓呈不規(guī)則形低密度透射影，邊緣為牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)高密度阻射影形成的邊界，內(nèi)陷越過釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，未達根尖區(qū)，與主根管牙髓接近，根尖可見大范圍低密度影，面積約1 cm×1cm（圖2）；冠狀位可見牙根呈圓形，環(huán)抱內(nèi)陷區(qū)（圖2）；軸位上主根管為內(nèi)陷周圍的一圈透影區(qū)，中央有高密度圓圈狀影像（圖2）。

圖2 CBCT

1.4 診斷

12 Oehlers Ⅱ型牙內(nèi)陷，12慢性根尖周炎。

1.5 治療計劃

12膿腫切開引流，根管治療，必要時顯微根尖手術(shù)。首診：12膿腫切開引流，由于12根管系統(tǒng)復(fù)雜，自由手開髓較困難，計劃采用數(shù)字化根管定位導(dǎo)板進入髓腔，同時，告知患兒家屬根管治療后根尖周病變長期不愈合可能需要行根尖手術(shù)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.6 治療過程

1.6.1 術(shù)前資料收集 對患兒進行CBCT檢查，拍攝口內(nèi)照片，硅橡膠取模記錄，口內(nèi)掃描。

1.6.2 術(shù)前導(dǎo)板設(shè)計思路及制作程序

分析CBCT數(shù)據(jù)：冠狀位顯示，12主根管在平內(nèi)陷口水平分叉為2個根管，根中段圍繞內(nèi)陷區(qū)呈環(huán)形，在根尖區(qū)又匯集為一個粗大不規(guī)則根管，釉質(zhì)內(nèi)陷區(qū)形成一個獨立根管。所以清潔根管和內(nèi)陷區(qū)可以從這3條通路進入。

數(shù)字化軟件設(shè)計：匹配CBCT數(shù)據(jù)和口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)，使用GuideMia導(dǎo)板設(shè)計軟件，根據(jù)根管口和內(nèi)陷口的軸向、近遠中向、頰舌向位置的三維數(shù)據(jù)，將車針進入內(nèi)陷區(qū)和髓腔的3條根管通路進行虛擬構(gòu)建，以此來設(shè)計開髓車針的大小、方向和長度。為了精準(zhǔn)保留牙體組織，每副導(dǎo)板設(shè)計2套，1套用于在牙冠表面定位開髓孔，另一套用來引導(dǎo)根管內(nèi)通路。

3D打?。菏褂肏INING 3DAccuFab-C1打印機，將設(shè)計的開髓通路打印制造成帶有套筒的導(dǎo)板，通過套筒來導(dǎo)航車針的軸向，定位根管。

1.6.3 根管治療過程 開髓：13－21上橡皮障（圖3），固定定位導(dǎo)板，顯微鏡下使用BR-41球鉆在冠部鉆孔定點（圖3），避免車針滑動、擺動。更換導(dǎo)板，引導(dǎo)TR-12車針開髓，注意鉆入深度，反復(fù)使用K銼探查，配合根尖片確認方向，順利找到12兩個根管和1個內(nèi)陷區(qū)根管（圖3）。

圖3 根管治療過程

1.6.4 根管預(yù)備 CBCT測量內(nèi)陷管道長度，參考此長度，放入K銼拍攝試尖片確定預(yù)備長度（圖4）；使用K銼、pathfile，輔助EDTA凝膠疏通3條通路，根長測量儀確定2個主根管的工作長度（圖 4），protaper gold（PTG）預(yù)備根管，3%次氯酸鈉沖洗根管，2%氯己定終末沖洗，超聲蕩洗根管，根管內(nèi)封氫氧化鈣2周。

1.6.5 根管充填 內(nèi)陷區(qū)根方不規(guī)則主根管使用iRoot BP Plus進行根尖屏障，內(nèi)陷區(qū)及主根管上段iRoot SP單尖液壓充填，冠方玻璃離子充填（圖4）。

2 結(jié) 果

術(shù)后X線片示根管充填充分，2月后復(fù)查，12根尖區(qū)低密度影縮小，密度增高，可見骨小梁行成（圖4）。

圖4 X線片

3 討 論

3.1 本案例治療難點與風(fēng)險分析

影響DI療效的因素為DI類型、牙髓根尖感染程度、伴發(fā)牙周疾病嚴重程度、及時合理的方案選擇等［1］。根據(jù)牙髓狀態(tài)和根尖孔發(fā)育狀況可選擇預(yù)防性充填［3］、活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、牙髓血運再生、根尖屏障和根管治療等。本牙內(nèi)陷12牙根管治療包括內(nèi)陷區(qū)和主根管的治療，難點有：（1）開髓，12牙2條根管和內(nèi)陷區(qū)通路共3個入口位置接近，自由手開髓難以準(zhǔn)確進入，可能需要磨除大量牙體組織；（2）根管預(yù)備，12根管系統(tǒng)不規(guī)則，限制物理切削和化學(xué)、超聲等清理消毒效果，器械預(yù)備有盲區(qū)，易藏匿細菌［6］；內(nèi)陷區(qū)硬度較高，預(yù)備風(fēng)險高，長度難測量；（3）根管充填，12根尖孔破壞，根管形態(tài)不規(guī)則，傳統(tǒng)根充難以達到嚴密的封閉。所以感染控制，保留牙體組織，避免醫(yī)源性損傷一直貫穿治療始末。

3.2 適宜診療方案確定考量的因素

鑒于上述難點，制定治療計劃時，將從根管直線通路的建立，內(nèi)陷結(jié)構(gòu)和主根管的清理預(yù)備、充填這幾個方面進行考慮。

3.2.1 微創(chuàng)安全根管直線通路的建立 內(nèi)陷牙根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床醫(yī)生僅憑大腦構(gòu)建的三維結(jié)構(gòu)圖自由手開髓，冠部損失較多，準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和可靠性難以保證［7］。計算機輔助的數(shù)字化根管定位導(dǎo)板可以將大腦構(gòu)建的三維結(jié)構(gòu)圖通過3D打印加工制作成導(dǎo)板，將根管位置轉(zhuǎn)化為導(dǎo)板上套筒的不同大小和軸向［8］，用于復(fù)雜根管的定位，保證操作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。開髓導(dǎo)板的制作包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理、打印制造3個步驟。采集CBCT數(shù)據(jù)和口掃數(shù)據(jù)，將CBCT數(shù)據(jù)和口掃數(shù)據(jù)進行匹配，在數(shù)字化軟件中設(shè)計虛擬開髓通路，打印制造含套筒的導(dǎo)板，通過套筒導(dǎo)航開髓車針走向［8］。本病例開髓導(dǎo)板的特色之處在于：根據(jù)根管的解剖形態(tài)進行個性化定制，選擇適合的開髓車針，對開髓通路進行定寬、定深、定向；同時增加定位導(dǎo)板來避免車針移位，使操作精準(zhǔn)、微創(chuàng)、便捷。

3.2.2 內(nèi)陷結(jié)構(gòu)和主根管的清理預(yù)備、充填方式選擇去除內(nèi)陷結(jié)構(gòu)能更好地進行主根管的清理及充填［9－10］，但容易將內(nèi)陷結(jié)構(gòu)內(nèi)的細菌帶入根尖區(qū)，并使牙齒抗力減弱。有報道認為保留內(nèi)陷結(jié)構(gòu)可增強牙根的強度［3，9］。本病例中12內(nèi)陷結(jié)構(gòu)使根尖區(qū)根方形成了機械預(yù)備盲區(qū)，但考慮可以通過規(guī)范化學(xué)沖洗有效控制感染，即使效果欠佳還可以通過顯微根尖手術(shù)消除根尖周感染，所以保留了內(nèi)陷結(jié)構(gòu)來增強牙齒的抗力。

12內(nèi)陷牙根管預(yù)備中注意以下因素：（1）盡量縮小機械預(yù)備盲區(qū)［6］，根尖完成銼預(yù)備結(jié)束后應(yīng)在根尖2 mm看到牙本質(zhì)碎屑，根尖孔可通過“輕微過度”預(yù)備和成形以及適當(dāng)加大擴銼號數(shù)來加強感染控制［6］；（2）通過增加沖洗液的用量和種類［11］，輔助動能沖洗（超聲、激光等）來增強消毒效果。堅持頻繁大量，貫穿始終的原則［12］。

12內(nèi)陷牙根管充填的要點是不規(guī)則根尖孔的有效封閉和全根管系統(tǒng)的嚴密充填［13］。本案例選擇iRoot BP Plus根尖屏障術(shù)［13］，根管三通路進行iRoot SP單尖液壓充填?？梢愿眠m應(yīng)不規(guī)則的根管形態(tài)［14］，封閉性更好。

數(shù)字化根管定位導(dǎo)板可縮短結(jié)構(gòu)復(fù)雜根管治療中的椅旁時間，最大限度地保留牙體組織，有效避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生，具有微創(chuàng)、精確、降低醫(yī)師技術(shù)敏感性等優(yōu)點。但其也有一定的局限性，如經(jīng)濟成本高、準(zhǔn)確性待提高、前期準(zhǔn)備時間長、不宜用于過長和重度彎曲根管等。解剖變異牙齒、鈣化根管、根尖手術(shù)定位等復(fù)雜根管治療中，相對自由手對人技能的依賴和不確定性，數(shù)字化根管定位導(dǎo)板的可視化、微創(chuàng)化、精確化、快速化［5］，可顯著提高疑難根管治療的成功率，具有廣闊的應(yīng)用前景。