陳宏謀 侯秦漢 閆憲磊 劉 全 陳家康

(1 廣西柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州市 545005，電子郵箱：lzgryychm@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530022)

高血壓腦出血是指因高血壓而引起腦實質(zhì)內(nèi)的非外傷性出血，約占全部卒中的12%～15%，急性期致死率高，可遺留嚴(yán)重后遺癥[1]。 立體定向排空術(shù)適用于治療顱內(nèi)血腫小于50 mL的患者，相較于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，立體定向排空術(shù)對技術(shù)設(shè)備要求低、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，可改善高血壓腦出血患者的預(yù)后[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，符合立體定向排空手術(shù)指征的患者意識障礙較需行開顱血腫清除術(shù)的患者輕[3]，因此，立體定向排空術(shù)后患者可能更易因出現(xiàn)血壓波動及煩躁。而術(shù)后躁動、疼痛、血壓升高及血壓波動等因素均可導(dǎo)致高血壓腦出血術(shù)后血腫擴大，增加再手術(shù)率[4]。研究表明，術(shù)后早期，特別是術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜可降低高血壓腦出血患者術(shù)后的躁動程度，穩(wěn)定血壓，降低血腫擴大發(fā)生率，減少不良事件的發(fā)生率[5-6]。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的同時聯(lián)用瑞芬太尼等鎮(zhèn)痛藥也被證明可以提高高血壓腦出血患者鎮(zhèn)靜效果，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用也可能會增加新的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7-8]。本研究探討高血壓腦出血患者行立體定向排空術(shù)后應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年9月在柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科診治的86例高血壓腦出血患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血部位包括基底節(jié)區(qū)、腦葉、丘腦；(2)血腫量<50 mL，發(fā)病至手術(shù)時間>6 h，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分≥8分；(3)符合立體定向排空手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腦血管病或腫瘤的腦出血患者；(2)術(shù)前中線移位明顯，腦室出血鑄型或梗阻性腦積水患者；(3)心、肝、肺、腎、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、凝血功能異?；颊摺２捎秒S機抽樣方法將患者分為復(fù)合組及右美托咪定組，兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過柳州市工人醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 入院后，立即記錄患者信息并完善術(shù)前準(zhǔn)備，于病房安裝頭架(ASA-602S，深圳安科)后行CT掃描，以血腫軸位掃描面積最大層面以下2 mm的中后1/3處，記錄為靶點。切口以病灶側(cè)冠狀縫前1～2 cm、中線旁開3 cm做縱行直切口，鉆孔并切開硬腦膜，向靶點緩慢置入排空針，小心碎吸血腫后放入引流管，并固定縫合。以5萬IU尿激酶加5 mL生理鹽水沖洗引流管，并夾閉2 h。兩組患者術(shù)后留置氣管插管返回神經(jīng)重癥監(jiān)護室后，復(fù)合組患者給予靜脈泵入右美托咪定(揚子江藥業(yè)，批號：H20183220)0.4 μg/(kg·h)及噴他佐辛(北京雙鶴藥業(yè)，批號：10983218)40 μg/(kg·h)，持續(xù)24 h；右美托咪定組患者給予靜脈泵入右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，持續(xù)24 h；根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查情況決定留置引流管時間。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后24 h內(nèi)采用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分系統(tǒng)(Riker Sedation-Agitation Scale，SAS)[9]評價患者躁動程度，SAS得分范圍為1～7分，4分表示安靜合作，分?jǐn)?shù)越低表示鎮(zhèn)靜效果越好，分?jǐn)?shù)越高表示患者越躁動。SAS得分每4 h測定一次。(2)硝普鈉用量、收縮壓及術(shù)后24 h收縮壓變異系數(shù)。術(shù)后收縮壓>160 mmHg時給予硝普鈉控制性降壓，至收縮壓<140 mmHg；術(shù)后24 h內(nèi)每2 h測量患者收縮壓1次，血壓波動以收縮壓變異系數(shù)表示，術(shù)后24 h收縮壓變異系數(shù)=術(shù)后24 h收縮壓均值/標(biāo)準(zhǔn)差×100%。(3)術(shù)后24 h內(nèi)不良事件發(fā)生情況，包括：心動過緩(心率<40次/min，或比鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前降低30%以上)、術(shù)后低體溫(體溫<36.0℃)、深靜脈血栓形成(B超提示四肢靜脈血栓或CT血管造影提示肺栓塞)、嘔吐誤吸、血腫擴大(術(shù)后拔除引流管前每24 h、拔管后24 h及突發(fā)意識障礙時復(fù)查CT，血腫量較前一次CT絕對值大于6 mL或增大33%)、管道意外脫出(包括氣管插管、尿管、頭部引流管、輸液管道)。(4)呼吸機使用時間、氣管插管時間及氣管切開發(fā)生率。呼吸機脫機需滿足以下條件：① 自主呼吸次數(shù)>14次/min，脫機后無呼吸急促或暫停；② 脫機前未使用呼吸末正壓通氣時氧合指數(shù)>300；③ 脫機后外周血氧飽和度>96%持續(xù)1 h以上，血氣分析提示氧分壓大于80 mmHg，二氧化碳分壓維持于35～45 mmHg。氣管插管拔除指征：① 術(shù)后麻醉蘇醒，遵囑運動，抓手有力；② 脫機后血氧飽和度大于96%，咳痰有力，咳嗽反射強。切管切開指征：① 氣管插管留置時間>7 d；② GCS評分<8分，持續(xù)時間>5 d；③ 肺部感染加重，短時間內(nèi)無好轉(zhuǎn)跡象或出現(xiàn)咳嗽、吞咽反射減弱導(dǎo)致的痰液聚集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間點SAS得分的比較 復(fù)合組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、16 h的SAS得分均低于右美托咪定組(均P<0.05)，而在術(shù)后20 h、24 h時兩組SAS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點SAS得分的比較[M(P25，P75)，分]

2.2 兩組患者術(shù)后硝普鈉用量、收縮壓及術(shù)后24 h收縮壓變異系數(shù)的比較 術(shù)后24 h內(nèi)，復(fù)合組與右美托咪定組患者的硝普鈉用量分別為(62.77±48.74)mg、(70.30±42.23)mg，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.766，P=0.446)。復(fù)合組患者術(shù)后即刻、2 h、10 h、12 h、20 h、22 h、24 h的收縮壓均低于右美托咪定組(P<0.05)，見表3。且復(fù)合組術(shù)后24 h收縮壓變異系數(shù)(4.42±1.51)%亦低于右美托咪定組(5.24±1.82)%(t=2.269，P=0.026)。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點收縮壓的比較(x±s，mmHg)

組別n術(shù)后14 h術(shù)后即16 h術(shù)后18 h術(shù)后20 h術(shù)后22 h術(shù)后24 h右美托咪定組43 136.87±11.06136.81±11.33137.17±11.59138.79±12.13139.65±12.17138.44±10.66復(fù)合組43132.44±9.58 132.38±11.26132.80±11.70132.19±12.98132.02±13.45133.01±10.18 t值3.9393.2943.0335.9337.6014.745P值0.0500.0730.0850.0170.0070.032

2.3 兩組患者呼吸機使用時間、氣管插管時間、氣管切開及術(shù)后24 h內(nèi)不良事件的發(fā)生率的比較 復(fù)合組患者呼吸機使用時間長于右美托咪定組(P<0.05)，而兩組患者的氣管插管時間、心動過緩發(fā)生率、嘔吐誤吸發(fā)生率、深靜脈血栓形成率、低體溫發(fā)生率、氣管切開率、血腫擴大發(fā)生率及管道意外脫出發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者呼吸機使用時間、氣管插管時間、氣管切開及術(shù)后24 h內(nèi)不良事件的發(fā)生率的比較

3 討 論

立體定向排空術(shù)治療高血壓腦出血患者具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、麻醉要求低的優(yōu)勢[2]，但由于立體定向排空術(shù)無法在直視下對血腫腔進(jìn)行探查及徹底電凝止血，術(shù)后再出血的風(fēng)險相對較高，而且術(shù)后躁動、高血壓及血壓波動均可增加高血壓腦出血患者術(shù)后血腫擴大的發(fā)生率并導(dǎo)致不良預(yù)后，使再手術(shù)率升高[10-11]。研究表明，高血壓腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)生時間主要集中于術(shù)后24 h內(nèi)[12]，其主要原因可能與蘇醒后麻醉藥對心血管抑制作用減退造成的血壓波動、患者恐慌、術(shù)后切口疼痛、氣管插管刺激等有關(guān)[6]。因此，通過有效的鎮(zhèn)靜措施，減少術(shù)后24 h內(nèi)患者躁動的發(fā)生及穩(wěn)定患者血壓，對改善立體定向排空術(shù)術(shù)后患者預(yù)后及減少并發(fā)癥的發(fā)生有積極意義。咪達(dá)唑侖[10]、右美托咪啶[6]等鎮(zhèn)靜藥，以及舒芬太尼[13]、瑞芬太尼[6]等鎮(zhèn)痛藥已被證實可以改善腦出血術(shù)后患者的預(yù)后。腦出血術(shù)后短時間應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，不僅可以降低患者躁動程度，穩(wěn)定圍術(shù)期血壓，還可加快血腫吸收，降低再出血發(fā)生率，并且不增加通氣相關(guān)肺炎發(fā)生率與ICU的住院時間[13]。高血壓腦出血患者通常存在意識障礙、失語、定向力喪失等表現(xiàn)，預(yù)后差異大，無法應(yīng)用視覺模擬量表等進(jìn)行主觀評分，因而我們采用SAS得分與血壓控制的穩(wěn)定程度作為評價鎮(zhèn)靜效果的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、16 h的SAS均低于右美托咪定組(均P<0.05)；同時，兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)硝普鈉用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而復(fù)合組患者術(shù)后即刻、2 h、10 h、12 h、20 h、22 h、24 h的收縮壓均低于右美托咪定組，術(shù)后24 h收縮壓變異系數(shù)亦低于右美托咪定組(均P<0.05)，說明噴他佐辛聯(lián)合右美托咪定對行立體定向排空術(shù)后的高血壓腦出血患者具有良好的鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定血壓作用。

噴他佐辛主要激動阿片κ、σ受體，并對μ受體有部分拮抗作用，是一種非成癮性、麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可抑制術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛后在術(shù)后產(chǎn)生的痛覺過敏現(xiàn)象[14]，并可減少術(shù)后拔除氣管插管時的心血管反應(yīng)，預(yù)防蘇醒期躁動，減少復(fù)蘇時間，提高復(fù)蘇質(zhì)量[15]。孫丹丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，噴他佐辛可以減少顱腦術(shù)后患者蘇醒后尿管造成的疼痛刺激。對顱腦術(shù)后患者而言，術(shù)后3 d持續(xù)微量泵入噴他佐辛可起到良好鎮(zhèn)靜效果[17]。右美托咪定的主要副作用是抑制心率，心動過緩的發(fā)生在一定程度上限定了其在臨床上的使用；同時過度的鎮(zhèn)靜還會造成患者體溫過低、呼吸抑制，增加肺部感染的風(fēng)險[18]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組患者呼吸機使用時間較右美托咪定組延長(P<0.05)，說明聯(lián)合用藥對呼吸仍有一定的抑制作用，然而兩組患者的心動過緩發(fā)生率、嘔吐誤吸發(fā)生率、深靜脈血栓形成率、低體溫發(fā)生率、氣管切開率、血腫擴大發(fā)生率及管道意外脫出發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示聯(lián)合用藥不增加患者的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，但聯(lián)合用藥對患者血腫擴大及管道意外脫落的預(yù)防作用不明顯，可能是與樣本量少有關(guān)。

綜上所述，與單獨應(yīng)用右美托咪定相比，高血壓腦出血患者行立體定向排空術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好，同時可以更好地控制術(shù)后24 h血壓，且不增加不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生率，但會延長術(shù)后呼吸機使用時間。