呂曉娟，陳書平

新生兒敗血癥是新生兒期致病微生物導(dǎo)致的全身感染性疾病，由于新生兒免疫系統(tǒng)功能不完全，防御能力差，新生兒敗血癥常并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率約2%～15%，預(yù)后較差。新生兒敗血癥的發(fā)生過程中，炎癥細(xì)胞因子大量釋放是導(dǎo)致病兒出現(xiàn)多器官功能損害的主要原因，尤其發(fā)生心肌損害時(shí)，往往引起病兒循環(huán)功能迅速衰竭，甚至導(dǎo)致病兒的臨床死亡。新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)多不典型，而且依靠病原學(xué)診斷具有滯后性，因此采用早期的血清學(xué)標(biāo)志物對新生兒敗血癥的篩選及病情評估具有重要的臨床意義。線粒體偶聯(lián)因子-6（CF-6）是線粒體ATP 合酶主要組成部分，而線粒體是SIRS主要靶器官，線粒體損傷可直接導(dǎo)致外周血CF-6 水平異常；高遷移率族蛋白B1（HMGB1）主要參與DNA 修復(fù)、細(xì)胞分化、穩(wěn)定核小體等生理過程但是近年發(fā)現(xiàn)其也是非特異性、高敏感性炎性標(biāo)志物。為進(jìn)一步探討其對新生兒敗血癥診斷及病情評估的價(jià)值，現(xiàn)就新生兒敗血癥病兒血清HMGB1、CF-6 表達(dá)及與炎癥反應(yīng)及心肌損害的相關(guān)性進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 3 月至 2019 年 3 月洛陽市第一人民醫(yī)院收治的新生兒敗血癥病兒94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；血培養(yǎng)陽性，有細(xì)菌、病毒感染臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫、少動(dòng)、少哭、面色欠佳、四肢涼、黃疸等癥狀；②足月新生兒；出生時(shí)間＜28 d；③監(jiān)護(hù)人對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生時(shí)伴遺傳代謝性疾病、窒息、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天畸形等；②入組前已接受抗感染治療；③有前驅(qū)病毒感染史，不能除外病毒性心肌炎可能。病兒入組后根據(jù)新生兒危重癥評分結(jié)果分非危重組（39 例，＞90分）、危重組（26例，70～90分）、極危重組（29例，＜70分），三組性別、胎齡、日齡、體重等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)洛陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理編號：2016-009），符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

病兒入組后以非抗凝真空管取靜脈血3 mL，促凝，離心分離10 min（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min），取血清，酶聯(lián)免疫法測HMGB1、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；免疫透射比濁法測 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）；放射免疫法測CF-6 水平。試劑、試劑盒為上海西塘生物科技有限公司提供，檢測過程嚴(yán)格按照試劑及儀器使用說明書進(jìn)行。

1.3 心肌損害的判斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌血清標(biāo)志物出現(xiàn)高水平或陽性：cTnI＞0.1（ng/mL），H-FABP＞10（ng/mL）。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 新生兒敗血癥病兒94例一般資料比較

2.2 三組血清HMGB1、CF

-

6、炎性因子、心肌損害標(biāo)志物水平

三組血清HMGB1、CF-6、CRP、TNF-α、cTnI、H-FABP 水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。極危重組、危重組血清HMGB1、CF-6、CRP、TNF-α、cTnI、H-FABP 水平高于非危重組（P＜0.05），極危重組血清HMGB1、CF-6、CRP、TNF-α、cTnI、HFABP水平高于危重組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 新生兒敗血癥病兒94例血清HMGB1、CF-6、炎性因子、心肌損害標(biāo)志物水平對比/

2.3 血清HMGB1、CF

-

6 與各指標(biāo)的相關(guān)分析結(jié)果

經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，新生兒敗血癥病兒血清HMGB1、CF-6 表達(dá)與 CRP、TNF-α、cTnI、H-FABP 水平呈正相關(guān)關(guān)系（

P

＜0.05）。見表3。

表3 血清HMGB1、CF-6與各指標(biāo)的相關(guān)分析結(jié)果

2.4 ROC 曲線分析血清

HMGB1、CF

-

6 及各項(xiàng)指標(biāo)對心肌損害預(yù)測價(jià)值

進(jìn)一步探討分析血清HMGB1、CF-6 對心肌損害的預(yù)測/診斷價(jià)值，同時(shí)也將2 個(gè)炎性因子和2 個(gè)心肌損害標(biāo)志物納入。使用樣本為：符合心肌損害標(biāo)準(zhǔn)cTnI＞0.1 ng/mL，HFABP＞10 ng/mL）的樣本為陽性樣本，共54 例（主要來自危重組和極危重組），剩余40例為陰性樣本。

2.4.1

HMGB1、CF-6 及各項(xiàng)指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用 將各指標(biāo)水平劃分成7～10個(gè)組段，建立受試者工作特征曲線（receiver operation characteristic，ROC）診斷分析模型。經(jīng)ROC 分析知：各指標(biāo)均具有一定的對心肌損害的預(yù)測/診斷價(jià)值，ROC-AUC 均在0.72 以上。在其理論閾值點(diǎn)處，敏感度和特異度均高于0.7。其中CF-6 指標(biāo)敏感度最高（0.922），HMGB1 的特異度最高（0.869）。

2.4.2

各指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用 采用SPSS 軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC分析之LogP模式：納入各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic 綜合回歸，再依據(jù)所得參數(shù)B，歸一化加權(quán)計(jì)算并對應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC 分析。結(jié)果：各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對心肌損害的預(yù)測/診斷價(jià)值：AUC 為0.929，靈敏度和特異度分別為0.944 和0.925。顯然該聯(lián)合模式，其診斷效能均比單一指標(biāo)均有明顯提高。見表4。

表4 ROC分析結(jié)果

3 討論

新生兒敗血癥是新生兒群體常見嚴(yán)重感染性疾病，其以誘導(dǎo)大量生成炎性因子，并繼發(fā)心肌等器官組織損害為主要特征。目前新生兒敗血癥診斷多依賴臨床癥狀、病史中高危因素及外周血象改變，確診則依靠病原菌檢出，但疾病發(fā)展早期缺乏特異性癥狀，嚴(yán)重感染時(shí)血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)往往與感染的嚴(yán)重程并不一致度，病原菌培養(yǎng)耗時(shí)久，不利于疾病的早期確診及病情的評估。血清CRP、TNF-α 等炎性細(xì)胞因子與機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)，但缺乏特異性，在本組資料中，CRP、TNF-α 表達(dá)隨病情加重呈升高趨勢，提示炎癥反應(yīng)參與新生兒敗血癥病情進(jìn)展過程。

HMGB1是一種新發(fā)現(xiàn)炎性標(biāo)志物，主要由可活化的單核巨噬細(xì)胞分泌或壞死細(xì)胞被動(dòng)釋放，大量研究顯示，釋放至外周血系統(tǒng)的HMGB1 具有顯著促炎活性。葉櫻澤等研究顯示，HMGB1 能通過結(jié)合高級糖基化終末產(chǎn)物受體發(fā)揮促炎反應(yīng)，而HMGB1 敲除細(xì)胞促發(fā)炎癥反應(yīng)能力顯著降低。為探究新生兒敗血癥高炎癥反應(yīng)病理機(jī)制，本研究檢測新生兒敗血癥病兒外周血HMGB1 表達(dá)發(fā)現(xiàn)，病兒血清HMGB1 高表達(dá)（基礎(chǔ)值≤2.28 ng/mL）。王靜等發(fā)現(xiàn)，HMGB1在重癥急性胰腺炎大鼠模型外周血內(nèi)高表達(dá)，胰腺組織內(nèi)靶向注射重組HMGBl蛋白能活化TLR4/NF-KB 信號通路，誘導(dǎo)胰腺病理損傷，但TLR4敲除小鼠則能降低HMGBl生物學(xué)效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，血清HMGB1 表達(dá)隨病情加重呈升高趨勢（

P

＜0.05）。為進(jìn)一步驗(yàn)證 HMGB1 介導(dǎo)TLR4/NF-KB 信號通路在炎癥因子釋放中的生物學(xué)效應(yīng)，本研究通過檢測血清CRP、TNF-α炎癥因子發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥病兒血清HMGB1 表達(dá)與血清CRP、TNF-α 水平呈正相關(guān)（

P

＜0.05）。推測，新生兒敗血癥發(fā)病后炎性損害細(xì)胞被動(dòng)釋放HMGB1 至外周血系統(tǒng)，并通過TLR4/NF-KB 信號通路介導(dǎo)大量生成炎性因子，形成惡性循環(huán)，而炎癥因子及誘發(fā)新生兒敗血癥的病原體對心肌組織細(xì)胞具有特殊親和力，隨HMGB1釋放增多會(huì)不斷加重心肌損害。CF-6 是Osanai 等在1998 年首次經(jīng)高血壓大鼠組織提取純化的一種線粒體ATP 合酶單位，主要參與能量轉(zhuǎn)運(yùn)過程。本研究結(jié)果顯示，隨新生兒敗血癥病情加重，血清CF-6 水平呈升高趨勢（

P

＜0.05），與學(xué)者劉雨等研究結(jié)果一致。另外，報(bào)道中也表明，冠心病、心力衰竭患者血清CF-6高表達(dá)，與其發(fā)病發(fā)展關(guān)系密切。線粒體廣泛分布于體內(nèi)各組織細(xì)胞中，且以心肌組織含量最為豐富，新生兒敗血癥時(shí)存在的心肌缺血損害會(huì)致細(xì)胞內(nèi)CF-6 釋放入血，其機(jī)制是隨病情進(jìn)展HMGB1、CRP、TNF-α 等炎性因子持續(xù)介導(dǎo)心肌等組織細(xì)胞損傷、凋亡，并通過炎癥應(yīng)答、氧化應(yīng)激等病理生理過程增加線粒體膜通透性，釋放CF-6 入血。本研究結(jié)果還顯示，新生兒敗血癥病兒血清CF-6 表達(dá)與炎性因子、心肌損害指標(biāo)表達(dá)呈正相關(guān)（

P

＜0.05），說明CF-6 表達(dá)與炎癥反應(yīng)及心肌損害關(guān)系密切。但有研究指出，敗血癥繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）時(shí)血清CF-6 表達(dá)并未繼續(xù)升高。這可能是敗血癥早期，線粒體損害致CF-6 釋放入血，晚期線粒體功能已嚴(yán)重?fù)p傷，其結(jié)構(gòu)、相關(guān)酶完全釋放入血，因此繼發(fā)MODS 時(shí)血清CF-6 表達(dá)不再升高，基于此，本研究推測血清CF-6 可反映早期新生兒敗血癥病情程度。

本研究進(jìn)一步進(jìn)行ROC 曲線分析知，血清CF-6預(yù)測心肌損害的敏感度CF-6 指標(biāo)敏感度很高（0.922），HMGB1的特異度最高（0.869），若與炎性因子和心肌損害標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，其診斷效能將有進(jìn)一步提高，靈敏度和特異度分別可達(dá)0.944（51/54）和0.925（37/40）。

綜上可知，新生兒敗血癥病兒存在血清HMGB1、CF-6 表達(dá)異常升高情況，且與病兒炎癥反應(yīng)、心肌損害嚴(yán)重程度關(guān)系密切，可能參與新生兒敗血癥的發(fā)生發(fā)展過程，可作為心肌損害預(yù)測因子為臨床合理制定治療方案、評估預(yù)后提供參考數(shù)據(jù)。