王焱，程鵬，王大同 ，張忠文，程言博

非致殘性缺血性腦血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular event，NICE）病人因其低知曉率、高患病率、高復(fù)發(fā)率，被認(rèn)為是中國腦血管病防控的最佳人群。NICE 人群包括輕型缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、迅速緩解且未遺留殘疾的卒中。CHANCE研究和POINT 研究表明早期氯吡格雷與阿司匹林短期聯(lián)合應(yīng)用成為治療輕型腦卒中/TIA 的常規(guī)方案。盡管部分NICE 病人使用了推薦的聯(lián)合抗血小板治療仍存在缺血性腦卒中復(fù)發(fā)或其他缺血性事件發(fā)生的風(fēng)險。實(shí)驗研究表明，一般將經(jīng)抗血小板藥物治療后測得的相關(guān)實(shí)驗室血小板功能與未經(jīng)治療者相近的現(xiàn)象稱為對抗血小板治療抵抗。這一現(xiàn)象是導(dǎo)致病人口服抗血小板藥物二級預(yù)防失敗的因素。既往研究僅探討非致殘性缺血性腦血管事件的危險因素來評估風(fēng)險及預(yù)后，卻忽略個體對抗血小板治療反應(yīng)多樣性。目前關(guān)于阿司匹林抵抗的相關(guān)報道較多，故僅探討NICE 病人氯吡格雷抵抗的相關(guān)臨床因素，納入多項臨床指標(biāo)，探討其與NICE 病人氯吡格雷抵抗的相關(guān)性，為實(shí)現(xiàn)更為個體化和精準(zhǔn)化的抗血小板治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年10 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的NICE 病人165 例，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）所有病人符合《高危非致殘性腦血管事件診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①TIA，②輕型缺血性卒中：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤3 分；③癥狀迅速緩解且未遺留殘疾的TIA 或輕型卒中；（2）入院病人在發(fā)病24 h 以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 周歲；（2）TOAST 分型中的心源性卒中；（3）發(fā)病前改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分＞2 分；（4）使用其他抗血小板聚集藥物；（5）血小板計數(shù)＜100×10/L 或＞500×10/L；（6）存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌證；（7）入院前1周內(nèi)使抗血小板藥物、降低纖溶或抗凝治療者；（8）入院后已經(jīng)采取溶栓或介入手術(shù)者；（9）排除近2 個月有嚴(yán)重感染疾病史，患有嚴(yán)重肝臟、腎臟疾病以及自身免疫性疾病，排除先天性心臟病、心肌病、惡性腫瘤等導(dǎo)致嚴(yán)重器官功能不全的疾病，半年內(nèi)有手術(shù)及外傷史。病人對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法

根據(jù)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》，給予氯吡格雷75 mg／d 聯(lián)合阿司匹林 100 mg／d 維持21 d，此后，阿司匹林或氯吡格雷單藥長期應(yīng)用。

1.3 研究分組

所有入選者連續(xù)服用抗血小板藥物 7 ～10 d 后晨起采集空腹靜脈血 5 mL，2 h 內(nèi)完成血栓彈力圖儀測定，根據(jù)血栓彈力圖儀測定的血小板抑制率進(jìn)行分組。目前國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2 μmol/L 二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）誘導(dǎo)的血小板抑制率≤30%者稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR），否則為氯吡格雷敏感（clopidogrel sensitivity，CS）。

1.4 基線資料

收集病人基線資料，包括人口統(tǒng)計學(xué)信息（年齡、性別）、血管危險因素（高血壓、糖尿病、既往缺血性卒中及TIA史，心血管疾病、吸煙、飲酒）。入院后藥物使用情況，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑（BB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和他汀類降脂藥物。在入院當(dāng)日或次日清晨行常規(guī)實(shí)驗室檢查，包括血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、糖化血紅蛋白（GHb）等，并計算血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte Ratio，PLR）。

2 結(jié)果

2.1 CR 組和CS 組的基本臨床資料分析

納入的165 例 NICE 病人中，對 CR 組和 CS 組基線資料進(jìn)行分析顯示，CR 組糖尿病構(gòu)成比及Hcy 水平、hs-CRP水平、血小板計數(shù)和PLR 均高于CS 組，而淋巴細(xì)胞計數(shù)低于CS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），其他各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 非致殘性缺血性腦血管事件165例氯吡格雷抵抗（CR）組與氯吡格雷敏感（CS）組臨床資料比較

2.2 氯吡格雷抵抗的影響因素

經(jīng)過單因素分析，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素有：糖尿病構(gòu)成比及Hcy 水平、hs-CRP 水平、血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)和PLR。將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行二分類的logistic 回歸，篩選方法為逐步回歸法，納入標(biāo)準(zhǔn)為0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.05。結(jié)果顯示，Hcy、hs-CRP 和 PLR 是氯吡格雷抵抗的獨(dú)立相關(guān)因素。見表2。

表2 氯吡格雷抵抗影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

血小板活化、聚集是病理性血栓形成的重要環(huán)節(jié)，也是抗血小板藥物作用的主要靶向途徑。血小板功能檢測通過模擬體內(nèi)血小板活化、聚集過程可作為觀察個體對抗血小板治療反應(yīng)性的重要手段，并為抗血小板個體化治療提供依據(jù)。既往研究表明，基于血栓彈力圖檢測的氯吡格雷抵抗與缺血性卒中及TIA 的復(fù)發(fā)風(fēng)險有顯著相關(guān)性。氯吡格雷作為血小板P2Y12 受體抑制劑，可通過選擇性不可逆地與細(xì)胞膜表面ADP 受體結(jié)合，達(dá)到抑制血小板聚集的目的。最近發(fā)表的一項Meta 分析表明，由于檢測方法、研究人群及樣本量等差異，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為8%～61%。本研究采用血栓彈力圖檢測165例NICE 病人氯吡格雷治療的療效，氯吡格雷抵抗發(fā)生率20.6%，提示臨床需高度重視這一現(xiàn)象，以確保有效的二級預(yù)防。氯吡格雷抵抗與病人依從性、藥物間相互作用、合并癥、基因多態(tài)性等因素相關(guān)。除此之外，炎性應(yīng)激反應(yīng)在氯吡格雷抵抗的發(fā)病機(jī)制中具有重要意義。Gori 等研究顯示，白細(xì)胞介素IL-10 與氯吡格雷抵抗相關(guān)，白細(xì)胞介素IL-4 與阿司匹林抵抗相關(guān)，提示炎癥通路與抗血小板藥物抵抗之間存在復(fù)雜作用。Caruso等研究顯示，血小板黏附分子CD226 及抗氧化指標(biāo)r-GSHb1 的上調(diào)，提示炎性應(yīng)激反應(yīng)可能與血小板活化聚集有關(guān)，造成氯吡格雷治療反應(yīng)不良。

hs-CRP、PLR 是目前已用于臨床檢測的兩種炎性指標(biāo)。hs-CRP 是經(jīng)典的非特異性炎性標(biāo)志物，也是一種急性期蛋白，參與動脈粥樣硬化形成。Corn 等研究證實(shí) hs-CRP 水平與氯吡格雷抵抗發(fā)生顯著相關(guān)，進(jìn)一步分析表明，氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險隨著hs-CRP水平升高呈梯度遞增趨勢，hs-CRP＞1 mg/L 組氯吡格雷抵抗發(fā)生率是hs-CRP＜0.05 mg/L 組的 2 倍，hs-CRP＞2 mg/L 組是 hs-CRP＜0.05 mg/L組的4 倍。hs-CRP 激活外周白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，釋放炎性遞質(zhì)間接或直接導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)增加，促使血小板過度活化聚集，氯吡格雷不能完全抑制血小板活性。PLR 是一種新型炎性標(biāo)志物，其結(jié)合血小板和淋巴細(xì)胞計數(shù)，較平穩(wěn)的反映了機(jī)體炎性狀態(tài)及血栓形成過程。本組資料中，PLR 是氯吡格雷抵抗的危險因素。持續(xù)炎癥會促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖和更多的血小板聚集，導(dǎo)致外周血血小板數(shù)量增加，另外，血小板作為一種炎性細(xì)胞被激活擴(kuò)大炎癥級聯(lián)反應(yīng)。淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)因子，急性期間外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少可能是由于應(yīng)激導(dǎo)致皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平增高，引起淋巴細(xì)胞再分布。Kim 等隨訪發(fā)現(xiàn)，入院 96h 內(nèi)淋巴細(xì)胞計數(shù)與心肌梗死病人的36 月復(fù)發(fā)風(fēng)險呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，低淋巴細(xì)胞數(shù)是心血管病人一種新的不良預(yù)后指標(biāo)，淋巴細(xì)胞計數(shù)可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的早期標(biāo)志。

Hcy 是一種典型的含硫氨基酸，是實(shí)現(xiàn)蛋氨酸循環(huán)的基礎(chǔ)產(chǎn)物，與缺血性卒中的嚴(yán)重程度及腦血管事件的復(fù)發(fā)存在密切聯(lián)系。本研究證實(shí)，Hcy水平與氯吡格雷抵抗具有相關(guān)性，與既往研究相符。高水平Hcy 激活機(jī)體氧化應(yīng)激系統(tǒng)，氧自由基（ROS）及活性氧化物大量釋放，降解血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮（NO），損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血小板聚集。

本研究結(jié)果顯示CR 組糖尿病構(gòu)成比、血小板計數(shù)、PLR、hs-CRP、Hcy水平均高于CS組，而淋巴細(xì)胞計數(shù)低于CS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。進(jìn)一步Logistic 回歸分析顯示，在校正年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史等因素影響后，hs-CRP 和PLR、Hcy 水平是氯吡格雷抵抗的獨(dú)立相關(guān)因素（

P

＜0.05）。本組資料中，高血壓、吸煙等無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量偏小，人群選擇偏倚有關(guān)。

抗血小板反應(yīng)不良嚴(yán)重影響缺血性卒中病人預(yù)后，因此需采取有效措施改善氯吡格雷抵抗（1）積極治療及控制血壓、血糖、Hcy、炎癥等臨床危險因素，減少氯吡格雷抵抗的發(fā)生；（2）調(diào)整氯吡格雷劑量。有研究表明，血小板對氯吡格雷的反應(yīng)是劑量依賴性的，負(fù)荷劑量組與標(biāo)準(zhǔn)計量組相比，血小板抑制作用增強(qiáng)，不良預(yù)后及支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險顯著減少；（3）聯(lián)合其他抗血小板藥物。對于NICE 病人采用聯(lián)合抗血小板治療在降低缺血性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于單一用藥，且不增加出血風(fēng)險。目前輕型卒中及TIA 病人主要抗血小板藥物是阿司匹林和氯吡格雷，其他新型抗血小板藥物臨床上尚無明確適應(yīng)證，需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

綜上所述，通過血小板功能檢測有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行積極治療氯吡格雷抵抗，也許會是防止非致殘性卒中進(jìn)展為致殘性卒中的另一個途徑。入院 hs-CRP、PLR、Hcy 與 NICE 病人氯吡格雷抵抗的發(fā)生相關(guān)，可用于臨床上早期評估，以確定在NICE 人群中可能無法從氯吡格雷治療中獲益的個體，并及時調(diào)整抗血小板策略。本研究有一定的局限性，基因型多態(tài)性未納入NICE 病人的檢測，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗證基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性。