崔前輝，楊帆，張申偉，袁義強(qiáng)，于慧娟

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是近年來(lái)興起的一種介入治療技術(shù)。對(duì)于高齡、嚴(yán)重心功能不全或伴有其他疾病不宜行外科手術(shù)的主動(dòng)脈瓣狹窄病人，TAVI是一種有效的微創(chuàng)治療手段。TAVI 術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈根部進(jìn)行精確評(píng)估，對(duì)人工瓣膜的選擇和手術(shù)成功與否起著重要作用。主動(dòng)脈球囊預(yù)擴(kuò)張是TAVI 術(shù)前的常規(guī)操作，其可促進(jìn)瓣環(huán)延展從而有利于人工瓣膜的植入。但最近的研究發(fā)現(xiàn)球囊預(yù)擴(kuò)張也可能導(dǎo)致一些不良事件發(fā)生，例如腦血管栓塞、急性主動(dòng)脈瓣反流等。因此一些研究探索報(bào)道了無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張的TAVI 術(shù)，病人取得了良好療效。為此，我們進(jìn)一步采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，從而幫助選擇無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張行TAVI的合適病人，評(píng)估經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在治療過(guò)程中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016 年1 月至2019 年1 月在鄭州市第七人民醫(yī)院行TAVI 的149 例主動(dòng)脈狹窄病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有病人經(jīng)評(píng)估具有外科手術(shù)高?；蚪桑绹?guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)危險(xiǎn)評(píng)分≥10%）。術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估后，59例病人最終接受主動(dòng)脈無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI，其他90 例病人采用了球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI。病人及近親屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）測(cè)量

病人經(jīng)食管局部麻醉后，將TEE 探頭較快速插入食道約35 cm 處，觀察超聲圖像，于左心室長(zhǎng)軸切面（110°～130°）和大動(dòng)脈短軸切面（45°～60°）測(cè)量心臟收縮中期主動(dòng)脈根部各內(nèi)徑以及主動(dòng)脈瓣環(huán)的周長(zhǎng)和面積，并觀察主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目和鈣化程度等。上述所有測(cè)值均取3～5個(gè)心動(dòng)周期的平均值。其中瓣膜鈣化程度分為輕、中、重度，輕度鈣化定義為瓣葉厚度＜3 mm，且瓣尖和瓣環(huán)無(wú)鈣化；瓣葉厚度在3～5 mm 之間，有鈣化結(jié)節(jié)則為中度鈣化；瓣葉厚度大于5 mm 且有主動(dòng)脈環(huán)彌漫性鈣化為重度鈣化。主動(dòng)脈瓣活動(dòng)度根據(jù)瓣環(huán)融合程度分為輕、中、重度受限。主動(dòng)脈瓣膜面積采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量下的連續(xù)方程進(jìn)行計(jì)算。主動(dòng)脈反流根據(jù)歐洲瓣膜疾病指南分為無(wú)、輕度、中度和重度。

1.3 病人隨訪

病人行TAVI 術(shù)后在本院門診定期（術(shù)后7 d和1、3、6個(gè)月）復(fù)查超聲心動(dòng)圖，評(píng)估主動(dòng)脈瓣面積、左心室射血分?jǐn)?shù)、跨瓣壓差等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

149 例主動(dòng)脈狹窄行TAVI 術(shù)病人的年齡（82.73±5.26）歲，78 例（52.3%）為女性。149例病人中59 例（39.6%）接受了無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI，90 例（60.4%）接受了球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI，兩組在人口學(xué)基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的主動(dòng)脈狹窄病人149例的臨床資料

2.2 無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI 術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)過(guò)回顧性分析，病人滿足以下經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量條件可行無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI 術(shù)：（1）瓣膜面積大于0.4 cm，（2）中央孔型瓣膜，（3）鈣化中度及以下，左室流出道無(wú)鈣化，（4）瓣膜活動(dòng)度中度受限及以下，（5）無(wú)鈣化結(jié)節(jié)，（6）主動(dòng)脈反流中度及以下。

2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量的結(jié)果主要包括：左室流出道長(zhǎng)徑、主動(dòng)脈瓣環(huán)長(zhǎng)徑、主動(dòng)脈根部面積、主動(dòng)脈瓣尖厚度、左室射血分?jǐn)?shù)、跨瓣壓差、瓣葉面積等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析表明，59 例接受無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI 術(shù)的病人，其主動(dòng)脈瓣環(huán)長(zhǎng)徑為（22.14±2.31）mm，主動(dòng)脈根部面積為（6.72±2.03）cm，左室射血平均分?jǐn)?shù)為（56.92±12.47）%，跨瓣平均壓差為（47.33±14.68）mmHg，瓣葉平均面積為（0.61±0.15）cm。兩組病人在超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.4 手術(shù)及隨訪結(jié)果

無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張組手術(shù)時(shí)間顯著少于球囊擴(kuò)張組（

P

＜0.01）；共有15 例病人術(shù)中接受了起搏器植入，其中無(wú)球囊擴(kuò)張組為5例，球囊擴(kuò)張組為10例。無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張組病人術(shù)后早期有5例發(fā)生了瓣周漏，其中2例為中度；而球囊預(yù)擴(kuò)張組病人9 例發(fā)生了術(shù)后瓣周漏，其中3 例為中度，1 例為重度，兩組之間無(wú)明顯差異。兩組病人均有1 人出現(xiàn)了人工瓣環(huán)再狹窄，均未出現(xiàn)瓣環(huán)破裂、瓣環(huán)移位、腦卒中、操作相關(guān)死亡及術(shù)后死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 主動(dòng)脈狹窄病人149例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)及隨訪結(jié)果

3 討論

近年經(jīng)導(dǎo)管瓣膜成形術(shù)及瓣膜置入術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐步開(kāi)展，部分重度主動(dòng)脈瓣病變病人因?yàn)楦啐g或者伴有其他疾病常無(wú)法接受傳統(tǒng)心臟外科瓣膜置換手術(shù)，在此情況下經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)作為一種新型的治療主動(dòng)脈瓣病變的方法，成為臨床研究的熱點(diǎn)。主動(dòng)脈瓣球囊預(yù)擴(kuò)張是TAVI 術(shù)前重要的操作步驟，其可通過(guò)粉碎鈣化結(jié)節(jié)，分離融合的裂隙并延展主動(dòng)脈環(huán)從而利于TAVI 手術(shù)的進(jìn)行，因此也被歐洲心胸外科協(xié)會(huì)推薦為TAVI 術(shù)的常規(guī)操作。

然而球囊預(yù)擴(kuò)張也帶來(lái)了種種風(fēng)險(xiǎn)例如腦卒中、心室傳導(dǎo)障礙、主動(dòng)脈反流急性心臟填塞等。為此，部分研究探索了無(wú)主動(dòng)脈球囊預(yù)擴(kuò)張的操作，Grube 等首先報(bào)道了成功的病例隊(duì)列，其無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張手術(shù)成功率高達(dá)96.7%，同時(shí)僅有11.7%的病人需要植入起搏器；此后陸續(xù)有各項(xiàng)研究報(bào)道了無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張操作的可行性和有效性。我們的研究也報(bào)道了2016-2019年進(jìn)行的59例無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI 術(shù)，病人手術(shù)成功率高同時(shí)無(wú)瓣環(huán)破裂、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在我們的研究中，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）起到了至關(guān)重要的作用，它為我們提供了精準(zhǔn)的解剖構(gòu)象和心功能參數(shù)，與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相比，其可不受肥胖、肺部氣體、肋骨狹小等因素影響，從而提供質(zhì)量較高的圖像，Perlman 等報(bào)道三維 TEE在操作時(shí)可更好的控制軸向角度，從而更好的獲得主動(dòng)脈瓣環(huán)橫截面積，此外，Kolte 等也發(fā)現(xiàn)三維TEE 得到的瓣環(huán)/假體面積是病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而與多層計(jì)算機(jī)斷層掃描（MSCT）相比，TEE無(wú)需考慮病人腎功能和特殊儀器的限制，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)三維TEE 的測(cè)量平均值較MSCT 小1.3 mm，從而可以選擇更合適的瓣膜減少瓣周漏發(fā)生。因此經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是目前評(píng)估主動(dòng)脈瓣各類參數(shù)最合適的檢測(cè)方法。

TAVI 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是評(píng)估手術(shù)成功的重要部分之一，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括瓣周漏、急性心腦血管事件等。研究表明球囊預(yù)擴(kuò)張是病人TAVI 術(shù)后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，一些研究報(bào)道球囊預(yù)擴(kuò)張相關(guān)腦卒中發(fā)生率從2%到4.2%不等。在本項(xiàng)研究中，共14例病人發(fā)生瓣周漏，其中無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張組5 例，球囊預(yù)擴(kuò)張組9 例，無(wú)急性心腦血管事件發(fā)生。為了降低腦卒中等事件的發(fā)生，我們?cè)诮?jīng)食管超聲心動(dòng)圖的幫助下考慮了多種風(fēng)險(xiǎn)因素，例如主動(dòng)脈瓣面積大于0.4 cm者可行無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張，因?yàn)檠芯勘砻靼耆~面積越小術(shù)后早期發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越高；此外評(píng)估和分級(jí)瓣葉鈣化程度和活動(dòng)度也可幫助避免球囊預(yù)擴(kuò)張的使用，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的幫助下評(píng)估了無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張TAVI 的可行性和有效性。我們制定了適宜行無(wú)球囊預(yù)擴(kuò)張的病人人群，保證手術(shù)成功率的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生。未來(lái)我們將借助經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步篩選更為具體的病人納入標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)行更安全有效的TAVI術(shù)。