李楊，汪胡根，蔡軼，馮慧，王亞雷，孫斌

結(jié)腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，多數(shù)結(jié)腸癌系腺瘤-腺癌途徑演變而來，故內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除是降低結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率的最有效治療手段。但因醫(yī)療條件的地域差異，結(jié)腸息肉切除的技巧及設(shè)備也有所不同。近年來因結(jié)腸息肉圈套器冷切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）相較于傳統(tǒng)息肉電切除術(shù)，無需電熱效應(yīng)及黏膜下注射操作，具有操作便捷、遲發(fā)性出血及穿孔風(fēng)險低的優(yōu)勢，并能保證低殘留率及高完整切除率，故其應(yīng)用愈加廣泛。歐洲胃腸鏡學(xué)會亦推薦對于≤9 mm 的結(jié)腸息肉采用 CSP 切除。但CSP切除后，因無電熱效應(yīng)處理創(chuàng)面，創(chuàng)面滲血不可避免，多數(shù)滲血可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)自行止血，但部分病變切除后會持續(xù)性出血，當(dāng)CSP 術(shù)后創(chuàng)面出血超過2 min 仍無法自止，需要追加止血操作，則定義為CSP術(shù)相關(guān)瞬時性出血。故甄別CSP術(shù)后瞬時性出血風(fēng)險因素，適時進(jìn)行必要的內(nèi)鏡下止血操作，有助于減少CSP 并發(fā)癥，提高操作效率及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月至 2020 年 8 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行結(jié)腸息肉CSP治療的住院病人58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受CSP 切除直徑＜1 cm 的結(jié)腸息肉病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在使用抗血小板/抗凝藥物或停藥不足7 d；（2）內(nèi)鏡圖片及臨床資料不完整者。所有病人或其近親屬對研究知情同意，簽署知情同意意見書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

本研究使用的電子內(nèi)鏡系統(tǒng)包括CV-170（Olympus，日本）和EPX-4450HD（Fujifilm，日本），腸鏡型號為CF-H170L/I（Olympus，日本）和EC-530WM/WI（Fujifilm，日本），圈套器型號為SD-230U-20（Olympus，日本）。依據(jù)是否發(fā)生瞬時性出血將病變分為瞬時出血組及無出血組，記錄兩組病人性別、年齡、病變大小、部位（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸）、形態(tài)（0-IIa 或0-Is）、病理類型（腺瘤型或非腺瘤型）、是否形成血腫、是否形成圈套器冷切除創(chuàng)面突出物（cold snare defect protrusion ，CSDP）、CSP 術(shù)后創(chuàng)面大小及創(chuàng)面出血分級（1～3 級）。其中創(chuàng)面出血分級表示CSP術(shù)后瞬時創(chuàng)面滲血情況：1 級為幾乎無血液滲出，2級為少量滲血，血液滲出＜50%創(chuàng)面，3 級為明顯滲血，血液滲出≥50%創(chuàng)面。記錄上述各項(xiàng)觀察指標(biāo)后進(jìn)行對比研究，分析引致CSP 瞬時性出血的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共搜集病例58 例，瞬時出血組7例，需追加電凝止血或金屬夾夾閉止血操作，7 例均為男性，年齡 58 歲，年齡范圍為 51～65 歲，無出血組病例51 例，男性35 例，女性16 例，年齡57歲，年齡范圍為22～80歲，兩組年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。

2.2 CSP 瞬時性出血風(fēng)險因素分析

瞬時出血組病變共14 處，無出血組病變共123 處。單因素統(tǒng)計分析結(jié)果提示，兩組病變分布位置、形態(tài)、是否形成CSDP、創(chuàng)面大小均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），兩組病變大小、病理性質(zhì)、是否形成血腫以及創(chuàng)面出血分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。進(jìn)一步通過logistic 回歸分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，僅CSP 術(shù)后創(chuàng)面血腫形成與創(chuàng)面瞬時出血分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），校正比值比分別為121.585及26.472（表1）。

表1 結(jié)腸息肉圈套器冷切除術(shù)（CSP）后瞬時出血組與無出血組單因素及多因素分析結(jié)果

3 討論

結(jié)腸鏡下息肉切除是預(yù)防結(jié)腸癌的重要診療手段，以往息肉切除治療多依賴高頻電所產(chǎn)生的電熱效應(yīng)對需要切除的靶組織進(jìn)行燒灼、凝固或切割治療，但電切除所帶來的熱擴(kuò)散效應(yīng)不可避免，會影響消化道管壁深部組織結(jié)構(gòu)從而發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔及電凝綜合征等并發(fā)癥。而相較于其他消化道管壁，結(jié)腸管壁更為纖薄，左半結(jié)腸管壁厚度僅約3 mm，右半結(jié)腸管壁厚度更薄至1.5 mm，黏膜下注射抬舉病變操作難度更大，電切除治療熱擴(kuò)散風(fēng)險更高。隨著對結(jié)腸息肉認(rèn)知及診療技術(shù)的發(fā)展，＜1 cm 的結(jié)腸息肉采用CSP 技術(shù)切除得以推廣應(yīng)用，該技術(shù)可很好的規(guī)避結(jié)腸息肉電切除所帶來的遲發(fā)性出血及穿孔風(fēng)險，且由于CSP 切除的息肉切緣無電灼痕跡，獲取的組織量更多，病理評估更為準(zhǔn)確。在息肉完整切除率方面，相較于傳統(tǒng)的電灼除治療，CSP 的安全性及完整切除率更高，與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或圈套器電切除治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CSP 因操作相對簡單，對于符合標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸息肉，應(yīng)用CSP 技術(shù)還可顯著縮短操作時間，提高治療效率，避免反復(fù)更換內(nèi)鏡附件或反復(fù)黏膜下注射。

盡管CSP 切除＜1 cm 結(jié)腸息肉相較于傳統(tǒng)電切除優(yōu)勢明顯，但由于缺少電熱效應(yīng)對切緣凝固作用，創(chuàng)面滲血幾乎不可避免，多數(shù)CSP創(chuàng)面滲血可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)停止，但少數(shù)病變創(chuàng)面滲血時間超過2 min 無法自行停止，存在瞬時性出血可能，故識別瞬時性出血高危因素，以便預(yù)防性追加相應(yīng)止血操作將有助于提高CSP安全性及鏡下治療效率。本項(xiàng)研究搜集了接受CSP 治療的58 例結(jié)腸息肉病人，共計137 處病變，其中有14 處病變發(fā)生瞬時性出血，占比10.22%，觀察2 min 創(chuàng)面仍無法自行止血，均追加金屬夾夾閉或局部噴灑促止凝血藥物，以最終確保CSP創(chuàng)面無活動性滲血。對息肉大小、部位、形態(tài)、病理類型、是否形成血腫、是否形成CSDP、CSP術(shù)后創(chuàng)面大小及創(chuàng)面出血分級等各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行單因素及分析發(fā)現(xiàn)，更大的腺瘤型息肉，CSP術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面血腫或創(chuàng)面出血分級較高均為瞬時性出血的危險因素，考慮尺寸較大腺瘤型息肉相比增生性息肉，往往擁有更加豐富的血管，CSP術(shù)后血管斷端更多，出血風(fēng)險更高。CSP切除病變過程中，由于圈套器尖端形狀固定，圈套收緊后會對組織進(jìn)行機(jī)械性撕扯，部分創(chuàng)面會形成CSDP，CSDP主要由黏膜下層及部分殘留黏膜肌層構(gòu)成，故CSP 切除會存在黏膜層部分殘留的可能，當(dāng)CSP 切除黏膜層病變時，血管斷端較粗大或較多時，滲出的血液仍可快速充滿創(chuàng)面處黏膜下層形成血腫，導(dǎo)致CSP 術(shù)后短時間內(nèi)滲血無法自止，增加瞬時性出血風(fēng)險。當(dāng)創(chuàng)面黏膜層切除完整，創(chuàng)面無CSDP 形成，但出血分級較高，切割組織瞬間創(chuàng)面迅速滲滿血液，也提示斷端血管豐富或血管較粗大，短時間止血更加困難，需注意追加內(nèi)鏡下止血操作。因此單因素分析中，息肉大小、病理類型、血腫形成及出血分級均與瞬時性出血風(fēng)險相關(guān)，而將全部觀察指標(biāo)納入多因素分析后，統(tǒng)計結(jié)果僅提示CSP 創(chuàng)面血腫形成與出血分級與瞬時性出血有關(guān)，考慮息肉大小與病理類型決定了病變血管豐富程度及粗細(xì)程度，而這兩項(xiàng)指標(biāo)直接決定了創(chuàng)面血腫形成與出血分級的風(fēng)險，是瞬時性出血風(fēng)險因素更加直觀的體現(xiàn)，故在多因素分析中可能將息肉大小與病理類型統(tǒng)計成為了混雜因素加以排除。綜合本研究單因素分析及多因素分析結(jié)果，創(chuàng)面血腫形成與出血分級是預(yù)測CSP 瞬時性出血的最重要最直觀的指標(biāo)，而息肉病

理類型與息肉大小也具有一定的相關(guān)性，在CSP 術(shù)實(shí)施前具有一定的瞬時性出血風(fēng)險提示意義。

國外相關(guān)研究結(jié)果提示，更大的息肉、隆起型形態(tài)的息肉進(jìn)行CSP切除術(shù)后瞬時性出血風(fēng)險更高，本研究中息肉大小僅在單因素分析時與瞬時性出血相關(guān)，而與息肉形態(tài)無明顯相關(guān)性，考慮本項(xiàng)研究的搜集的病例數(shù)及樣本量仍相對較少為主要局限性，出現(xiàn)陽性觀察結(jié)果的例數(shù)僅為14 例，樣本量不足導(dǎo)致統(tǒng)計偏差也具有一定相關(guān)性，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量將有助于獲得更加準(zhǔn)確的統(tǒng)計分析結(jié)果。此外，本項(xiàng)研究將進(jìn)一步探討CSP 術(shù)中應(yīng)用的圈套器類型是否有助于改善瞬時性出血風(fēng)險、提高完整切除率，以求更充分的評估相關(guān)風(fēng)險因素，提升CSP治療的有效性及安全性。

綜上所述，結(jié)腸息肉CSP術(shù)后創(chuàng)面形成血腫，瞬間創(chuàng)面滲血明顯，均提示CSP 術(shù)后瞬時性出血風(fēng)險可能，短時間內(nèi)自行止血可能性較低，需追加必要的內(nèi)鏡下止血操作，以提高治療效率及安全性。