鐘 青 韓清萍 劉娜娜 王洪如

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 南昌 330002）

臨床上一般接受永久性起搏器植入的老年患者大部分都有改變自身生活質(zhì)量的意念，但其術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，相關(guān)康復(fù)知識(shí)的缺乏，以及術(shù)后肢體活動(dòng)的受限，導(dǎo)致患者自我護(hù)理能力下降，出院回歸家庭及社會(huì)后患者的整體生活質(zhì)量不高，因此，重視并提高術(shù)后老年患者的自我護(hù)理能力顯得尤為重要[1]。本研究運(yùn)用SMART原則對(duì)永久性起搏器植入術(shù)后老年患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年12月在我院收治的50例永久性起搏器植入術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組兩組。兩組患者性別、年齡、起搏器類(lèi)型及心功能分級(jí)等一般資料比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可對(duì)比性。見(jiàn)表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者病情穩(wěn)定，均在知情自愿情況下參與。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；同意接受永久性起搏器植入治療，且符合永久性起搏器植入適應(yīng)證；年齡≥60歲≤88歲；簽署手術(shù)知情同意書(shū)并自愿參與本項(xiàng)研究者；術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間30 min，且一般資料具有可比性。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克者；嚴(yán)重心力衰竭（NHHA分級(jí)3級(jí)以上）；嚴(yán)重肝腎功能不全者（轉(zhuǎn)氨酶升高10倍或透析患者）；合并急慢性感染和惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組患者在行永久性起搏器植入前均給予術(shù)前常規(guī)護(hù)理準(zhǔn)備。術(shù)后，對(duì)照組按永久性起搏器植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察，術(shù)后用藥、術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)指導(dǎo)、注意事項(xiàng)、出院后的復(fù)查隨訪等。觀察組在按術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用SMART原則進(jìn)行護(hù)理干預(yù)3個(gè)月，主要包括以下幾個(gè)方面：①S（Specific）明確性：成立專(zhuān)職術(shù)后康復(fù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，2名專(zhuān)科醫(yī)師，2名責(zé)任護(hù)士，1名健康管理師組成。如在指導(dǎo)患者術(shù)后臥床時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)明確告知患者術(shù)后取平臥或左側(cè)臥位，沙袋壓迫4～6 h，待沙袋撤除后可適當(dāng)抬高床頭或取半臥位，前3 d臥床或床上活動(dòng)，7 d內(nèi)不要?jiǎng)×一顒?dòng)，每日術(shù)側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)可做振動(dòng)較小的伸屈活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)勿外展或上舉等相關(guān)注意事項(xiàng)提前告知，對(duì)出現(xiàn)偏差的行為及時(shí)修正，準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)預(yù)設(shè)目標(biāo)。術(shù)后在避免電極脫位的情況下應(yīng)及早讓患者活動(dòng)置入側(cè)上肢以預(yù)防血栓形成。②M（Measurable）衡量性：責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的目標(biāo)應(yīng)有章可循，用數(shù)據(jù)作為衡量的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后常規(guī)24 h心電監(jiān)護(hù)，觀察心率及心電圖的變化等，告知患者設(shè)定的起搏閾值，隨時(shí)注意起搏效能，發(fā)現(xiàn)心率低于起搏閾值時(shí)，或術(shù)后臨床癥狀改善不明顯，會(huì)出現(xiàn)頭暈、黑蒙等癥狀及時(shí)報(bào)告。③A（Attainable）可實(shí)現(xiàn)性：在目標(biāo)的制定過(guò)程中，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化、可操作的行為目標(biāo)，改變吸煙等不健康的生活方式，鼓勵(lì)家屬一起參與監(jiān)督。④R（Relevant）相關(guān)性：及時(shí)收集患者的意見(jiàn)和建議，動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整相關(guān)護(hù)理措施，避免外界因素的干擾，告知患者起搏器性能可受強(qiáng)磁場(chǎng)、電流的干擾，絕對(duì)禁止進(jìn)入強(qiáng)磁場(chǎng)、高壓線(xiàn)、雷達(dá)地區(qū)等場(chǎng)所，置入起搏器者應(yīng)盡量避免核磁共振、磁療等檢查或治療，解除患者思想顧慮，增加患者自我護(hù)理行為的依從性。⑤T（Time-based）時(shí)限性：患者預(yù)設(shè)目標(biāo)的達(dá)成要有一定時(shí)限，如患者術(shù)后1～2 d取半臥位，術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，術(shù)后5～7 d教會(huì)患者及家屬自測(cè)脈搏，每日至少1次，確?；颊咴谝?guī)定時(shí)間內(nèi)完成目標(biāo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 患者的依從性 采用我們醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查單來(lái)評(píng)估患者的依從性，分為依從好、依從差兩個(gè)等級(jí)，來(lái)判斷患者遵醫(yī)行為依從性。

1.4.2 患者自我護(hù)理能力評(píng)分 以自我護(hù)理能力評(píng)分量表（ESCA）[5]為依據(jù)，該量表包括4個(gè)維度，43個(gè)條目，自我概念、自我責(zé)任感，自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平，0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平?？偡?72分，評(píng)分越高代表患者自我護(hù)理能力越好。

1.4.3 患者護(hù)理滿(mǎn)意度 采用醫(yī)院臨床護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷表進(jìn)行評(píng)估，分為滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意兩個(gè)級(jí)別。由專(zhuān)職護(hù)士完成滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)，避免其他因素的干預(yù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性的對(duì)比 觀察組依從性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者依從性對(duì)比（n）

2.2 患者自我護(hù)理能力的對(duì)比 觀察組患者自護(hù)概念、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平4個(gè)維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后護(hù)理自我護(hù)理能力對(duì)比（分，）

表3 兩組患者術(shù)后護(hù)理自我護(hù)理能力對(duì)比（分，）

2.3 患者滿(mǎn)意度的對(duì)比 觀察組患者護(hù)理后的滿(mǎn)意度為100.00%，明顯高于對(duì)照組的84.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理后的滿(mǎn)意度率比較

3 討 論

3.1 SMART原則可以提高永久性起搏器植入術(shù)后老年患者的依從性 本研究顯示，觀察組患者依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），提示遵照醫(yī)護(hù)人員制定的術(shù)后護(hù)理措施落實(shí)較好。責(zé)任護(hù)士可以幫助術(shù)后老年患者的康復(fù)指導(dǎo)由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與[2-4]。在制定個(gè)體化行為目標(biāo)時(shí)，要充分考慮患者的基本情況、理解能力和接受程度，針對(duì)性相關(guān)知識(shí)宣教，發(fā)放宣傳冊(cè)，對(duì)落實(shí)不好的患者進(jìn)行床邊督導(dǎo)，或通過(guò)心臟及血管模具、視頻等進(jìn)行講解，使患者容易接受[5-7]。告知患者自身起搏器的相關(guān)參數(shù)，讓其知曉起搏器功能良好，增加了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感及自我護(hù)理的安全感，打消了患者顧慮，對(duì)關(guān)鍵的問(wèn)題進(jìn)行多次指導(dǎo)，加深老年患者的記憶，提高了老年患者自我護(hù)理依從性。

3.2 SMART原則可以提高永久性起搏器植入術(shù)后老年患者的自我護(hù)理能力 本研究運(yùn)用SMART原則對(duì)永久性起搏器植入術(shù)后老年患者進(jìn)行3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，觀察組患者自護(hù)理念及責(zé)任感增強(qiáng)明顯，術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)及注意事項(xiàng)等健康知識(shí)水平掌握較好，患者自我護(hù)理技能有所提高，從而避免了并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)設(shè)定目標(biāo)的期限，醫(yī)護(hù)人員與患者一起參與，互相鼓勵(lì)協(xié)作，使醫(yī)患間的凝聚力得到了增強(qiáng)，參與者的團(tuán)隊(duì)意識(shí)提高從而達(dá)到了設(shè)定的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)了患者利益責(zé)任共同體，分工明確，可操作性強(qiáng)[8-9]。

3.3 SMART原則可以提高永久性起搏器植入術(shù)后老年患者滿(mǎn)意度 本研究顯示，運(yùn)用SMART原則進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的觀察組，通過(guò)術(shù)后護(hù)理目標(biāo)的量化優(yōu)化，科學(xué)有計(jì)劃、分階段的進(jìn)行術(shù)后宣教，把健康知識(shí)及自我護(hù)理技能始終貫徹在其中，改變了患者對(duì)疾病的認(rèn)知，通過(guò)收集患者反饋的信息，及時(shí)修正相應(yīng)的護(hù)理措施，增加了護(hù)患間的有效溝通，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，提高了患者滿(mǎn)意度[10]。

總之，運(yùn)用SMART原則對(duì)永久性起搏器植入術(shù)后老年患者自我護(hù)理能力進(jìn)行分級(jí)護(hù)理干預(yù)，可以進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)患間的有效溝通與協(xié)作，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力行為依從性。相反，患者自我護(hù)理能力的提高，也進(jìn)一步促進(jìn)了術(shù)后早日康復(fù)，使患者整體狀態(tài)得到改善，提升了患者滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量提高。