吳 弢

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350005）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinomas，PTMC）指的是腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。隨著超聲影像技術(shù)的廣泛普及，病理診斷技術(shù)的不斷提高，使PTMC的診斷率不斷提高。目前，PTMC的發(fā)病率增加速度也在不斷提高。Ki-67是臨床病理檢測(cè)中常見(jiàn)的細(xì)胞因子，大量的研究已經(jīng)證實(shí)Ki-67是一種與惡性腫瘤的預(yù)后情況相關(guān)的細(xì)胞核增殖抗原，因其操作方法簡(jiǎn)單、特異性高，已應(yīng)用于乳腺癌、前列腺癌及胃腸道惡性腫瘤等的臨床實(shí)踐中[1-2]。而Ki-67在PTMC中的表達(dá)目前仍不明確。因此，本研究探討Ki-67在不同PTMC中的表達(dá)差異及其臨床意義，為PTMC患者的預(yù)后評(píng)判及術(shù)后內(nèi)分泌治療提供一定的參考價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月1日至2019年12月31日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院頸部甲狀腺乳腺外科的PTMC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行甲狀腺手術(shù)的患者。②術(shù)后石蠟病理結(jié)果確診為單病灶的PTMC。③患者均行Ⅳ區(qū)或行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾有放射史者。②合并其他惡性腫瘤患者。共收集PTMC患者病歷資料124例，其中男性37例，女性87例；年齡＜55歲的86例，≥55歲的38例；腫瘤直徑＜0.5 cm的43例，≥0.5 cm的81例；包膜侵犯的31例，無(wú)包膜侵犯的93例；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的55例，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的69例。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學(xué)染色 采用Envision兩部法檢測(cè)癌灶中Ki-67的表達(dá)情況，具體方法如下：選取符合要求的組織蠟塊切成厚度4 μm的切片。繼續(xù)進(jìn)行烤片、脫蠟、無(wú)水乙醇水化、修復(fù)液修復(fù)，將3%H2O2滴于組織上避光封閉10 min。隨后用磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered saline，PBS）沖洗玻片，滴加小鼠抗人Ki-67單克隆抗體（一抗），37 ℃孵育120 min，再用PBS沖洗，滴加增強(qiáng)劑，37 ℃孵育。用PBS沖洗，滴加Evension聚合物（二抗），37 ℃孵育30 min。用PBS液沖洗3次。滴加2滴顯色液，等待5 min，清水沖洗終止顯色。切片繼續(xù)經(jīng)過(guò)復(fù)染，返藍(lán)，再進(jìn)行脫水、透明、封片。

1.2.2 結(jié)果的判讀 采用Ki-67的增殖指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。組織切片的細(xì)胞核中染色為淡黃至棕黃色定義為陽(yáng)性細(xì)胞，以高倍顯微鏡中陽(yáng)性細(xì)胞所占的百分比例統(tǒng)計(jì)分析，即Ki-67的增殖指數(shù)。將Ki-67增殖指數(shù)＞3%定義為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ki-67在PTMC組織中的陽(yáng)性表達(dá) 124例PTMC患者中Ki-67陽(yáng)性患者90例，Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率72.58%。Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞呈淡黃至棕黃色（圖1）。

圖1 Ki-67在PTMC組織中的陽(yáng)性表達(dá)（免疫組化染色，×40）

2.2 124例PTMC患者癌灶組織中Ki-67的表達(dá)情況 性別、年齡、腫瘤直徑的PTMC患者的癌灶中Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有包膜侵犯、有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者癌灶中Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于無(wú)包膜侵犯、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 124例PTMC患者癌灶組織中Ki-67的表達(dá)情況

3 討 論

在病理診斷上，免疫組織化學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)的HE染色技術(shù)相比較而言，在形態(tài)學(xué)的診斷上具有簡(jiǎn)便性、直觀性等不可比擬的優(yōu)勢(shì)，還具有一定的特異性。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)在臨床上明顯提高了PTMC的病理診斷的效率和準(zhǔn)確率，更有助于疾病的鑒別診斷。而Ki-67特異性的定位于細(xì)胞核內(nèi)，是細(xì)胞復(fù)制過(guò)程中所必需的一種蛋白質(zhì)，其作用主要與核糖體RNA的轉(zhuǎn)錄密切相關(guān)，它是出現(xiàn)在除細(xì)胞靜止期以外的其他各期（包括G1、S、G和M期）的細(xì)胞復(fù)制、增殖。只有當(dāng)細(xì)胞處于活躍的復(fù)制、增殖的細(xì)胞周期階段時(shí)，細(xì)胞核才能被Ki-67單克隆抗體染色，而處于靜止期的則不會(huì)被染色。因此，病理診斷中可以把Ki-67作為一個(gè)細(xì)胞復(fù)制、增殖的重要標(biāo)志物。

黃婷等[3]的研究表明，Ki-67在前列腺惡性腫瘤手術(shù)或活檢標(biāo)本中有明顯的表達(dá)，對(duì)病理診斷及預(yù)后判定有一定指導(dǎo)意義。劉志文等[4]的研究中指出，Ki-67表達(dá)高低與晚期宮頸癌新輔助化療的效果密切相關(guān)，對(duì)于Ki-67高表達(dá)的晚期宮頸癌患者可明顯從新輔助化療中獲益，而對(duì)于低表達(dá)者，相對(duì)從新輔助化療獲益少，則應(yīng)選擇獲益較多的手術(shù)或者放療，因而Ki-67的表達(dá)情況能指導(dǎo)晚期宮頸癌患者治療方案的制訂。在多發(fā)性骨髓瘤患者研究中，史青林等[5]報(bào)道Ki-67高表達(dá)患者對(duì)不同的治療方案效果均較差、生存期短。朱振成等[6]的研究證實(shí)Ki-67在膽囊癌組織中有明顯的高表達(dá)，而在正常的組織中基本不表達(dá)，田霧等[7]的研究則進(jìn)一步指出Ki-67的表達(dá)情況與預(yù)測(cè)患者膽囊癌的發(fā)生率，判斷膽囊癌的生存率、5年生存時(shí)間密切相關(guān)。劉明劍和李文娟[8]的研究也表明Ki-67高表達(dá)的結(jié)腸癌患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較差。袁喜先等[9]證實(shí)Ki-67在分化程度差的結(jié)腸癌中表達(dá)較高，且高表達(dá)的患者中常存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周?chē)M織侵犯。何小平等[10]的研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ROC曲線分析，Ki-67在預(yù)測(cè)食管惡性腫瘤的發(fā)生有一定的意義。可見(jiàn)Ki-67表達(dá)的高低與前列腺癌、宮頸癌、血液腫瘤及食管胃腸道惡性腫瘤等的分化程度、浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，已被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的分期、治療方案的制訂以及遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)。

Ki-67的表達(dá)情況在乳腺癌的研究及臨床應(yīng)用中最為深入，而近年St.Gallen乳腺癌會(huì)議中各國(guó)專(zhuān)家已經(jīng)明確推薦將Ki-67應(yīng)用于乳腺癌分型、治療方案的制訂及預(yù)后的判斷中，將Ki-67＞14%者定義為高表達(dá)，相對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后較差。大量的國(guó)內(nèi)外研究也已經(jīng)證實(shí)，Ki-67可作為乳腺癌新輔助化療后評(píng)估治療效果的指標(biāo)之一，有助于臨床診療方案的制訂[11]。

本研究結(jié)果顯示，PTMC患者中有包膜侵犯者Ki-67陽(yáng)性率為87.10%，高于無(wú)包膜侵犯患者的67.74%，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者Ki-67陽(yáng)性率為85.45%，高于無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的62.32%，表明在PTMC患者中Ki-67的表達(dá)高低與腫瘤分化程度、增殖速度有關(guān)，在病理診斷過(guò)程中適當(dāng)?shù)脑黾覭i-67指標(biāo)檢測(cè)可以增加診斷的準(zhǔn)確度、特異率和客觀性。Ki-67高表達(dá)，一定程度上反映PTMC患者的腫瘤細(xì)胞分化程度差、增殖快，可能具有較強(qiáng)的侵襲能力，更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。Ki-67的表達(dá)情況為患者術(shù)后內(nèi)分泌治療方案的制訂提供一定的參考價(jià)值，Ki-67高表達(dá)的患者，術(shù)后監(jiān)測(cè)促甲狀腺素水平應(yīng)控制于相對(duì)更低水平并適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)分泌抑制治療周期，術(shù)后復(fù)查時(shí)更應(yīng)關(guān)注是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。

綜上所述，Ki-67在PTMC的診斷中起著重要的作用，與PTMC包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，可作為臨床預(yù)后判定、術(shù)后治療的重要參考指標(biāo)之一。由于本次研究為單中心、回顧性研究分析，存在樣本量不足、分層不夠細(xì)致等缺陷，可能需要進(jìn)一步增加樣本數(shù)量以明確結(jié)論，尚待更多臨床資料進(jìn)行進(jìn)一步的研究。