張雪巖 李文軍

（山東省泰安市第四人民醫(yī)院，山東 泰安 271000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是臨床上一種常見病、多發(fā)病，病因病機為多種心血管疾病導致的心臟功能發(fā)生異常，導致心臟充盈和（或）射血功能，機體供血需求無法得到滿足[1]。隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，我國人口趨勢呈現(xiàn)老齡化，因此，CHF的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)增高的趨勢。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，CHF治療方式發(fā)生了很大的改變，顯著降低了患者致殘、致死率，但患者5年生存率仍維持在較低水平。因此，不斷提高CHF的救治水平是廣大患者的需求。目前研究[2]顯示，關(guān)系CHF再住院和死亡的相關(guān)因素中，心率是至關(guān)重要的因子，靜息狀態(tài)下的高心率與CHF射血分數(shù)降低有密切關(guān)系，與疾病進展、患者病死率呈正相關(guān)關(guān)系。目前，臨床上降低心率多采用傳統(tǒng)藥物β受體阻滯劑，其可以明顯減少患者耗氧量，并且使用安全，但由于其負性肌力作用，臨床醫(yī)師在使用過程中仍存在擔憂。鹽酸伊伐布雷定是全球首個竇房結(jié)特異性抑制劑，可選擇性抑制竇房結(jié)電流，降低竇房結(jié)沖動發(fā)放的頻率，因此，可降低竇房結(jié)心率，減少心肌耗氧量，并且不會帶來負性肌力作用[3]?；诖?，本研究探討CHF患者在常規(guī)降脂、抗血小板聚集、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮抑制劑等治療基礎上加用伊伐布雷定治療的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年10月在泰安市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科進行治療的CHF患者128例作為研究對象，按照數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組64例，其中男41例，女23例，年齡56～81歲，平均年齡（65.72±6.41）歲；心功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級37例，Ⅳ級13例。觀察組64例，其中男43例，女21例，年齡52～79歲，平均年齡（66.17±5.91）歲；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級33例，Ⅳ級15例。兩組患者性別、年齡、心功能分級等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①根據(jù)美國紐約心臟病學會確定的慢心力衰竭診斷標準。②接診后行心臟彩超檢查示左心室射血分數(shù)＜40%。③靜息5 min后心率仍＞70次/分。排除標準：①心臟起搏器植入者。②合并有難治性高血壓、先天性心臟病、Q-T間期延長、心房纖顫、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯者。③近1個月內(nèi)出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血、急性冠狀動脈綜合征等患者。④依從性差，不能配合治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，降脂、抗血小板聚集、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮抑制劑等治療；觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用伊伐布雷定（北京百奧藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20213404），每次5 mg，每日2次，口服，根據(jù)心率增加劑量，最大劑量至每次7.5 mg，每日2次，口服，控制患者靜息心率55～60 次/分。兩組均治療3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 超聲變化 治療前后兩組患者均采用Philips HBI 5000 超聲多普勒心動圖機（荷蘭飛利浦公司）檢測左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）狀況。

1.4.2 心臟相關(guān)指標的測定 記錄兩組患者治療前后靜息狀態(tài)下心率（HR）；平均動脈壓；治療前后抽取患者空腹血液5 mL，1 500 r/min離心5 min，提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定NT-proBNP。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)處理均采用統(tǒng)計學軟件SPSS23.0進行統(tǒng)計學分析，性別、心功能分級比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)用[n（%）]表示，LVEF、LVESd、LVEDd、HR、平均動脈壓、NT-proBNP等計量資料比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)用（）表示，P＜0.05表示兩組之間比較有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟超聲指標的變化 經(jīng)比較，兩組患者治療后LVEF均有明顯升高（P均＜0.05），且觀察組治療后較對照組治療后升高更明顯（P＜0.05）。兩組患者治療后LVESd均有明顯降低（P均＜0.05），且觀察組治療后較對照組治療后降低更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心臟超聲指標的變化（）

表1 兩組心臟超聲指標的變化（）

注：觀察組治療后與對照組治療后比較aP均＜0.05（t=2.775、2.649）。

2.2 兩組心臟相關(guān)指標的比較 兩組患者治療后HR、平均動脈壓、NT-proBNP均有明顯降低（P＜0.05）；且觀察組治療后較對照組治療后降低更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 心臟相關(guān)指標的比較（）

表2 心臟相關(guān)指標的比較（）

注：觀察組治療后與對照組治療后比較aP均＜0.05（t=4.638、3.046、5.719）。

3 討 論

CHF是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，心臟射血無法滿足機體的需求，給患者健康造成極大的影響，因此，探討治療CHF的新方法是臨床研究的熱點。已有研究顯示[4-7]，在CHF患者中，高靜息心率與患者預后有密切關(guān)系，靜息心率升高增加了心肌耗氧量和能量需求，縮短了舒張時間，心肌灌注量從而減少，相應的氧氣供應降低，心肌負荷增加，不利于心力衰竭病情的緩解。近年來，國內(nèi)外多項研究探討，在CHF患者中降低心率作為治療的新靶點。在降低靜息心率的治療中，目前常規(guī)治療是采用β受體阻滯劑，患者發(fā)生心力衰竭后，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，β腎上腺素分泌增多，作用于心肌的β腎上腺素受體，從而引起心率增快[8-11]。β受體阻滯劑可以通過阻斷β腎上腺素作用于相應的心肌受體，減慢心率。在心力衰竭的治療中，β受體阻滯劑的效果有目共睹，患者服用后可以改善心力衰竭心功能，減少不良心血管事件的發(fā)生率，降低心血管事件病死率，目前已成為CHF治療的必備藥物。但由于其負性肌力作用，臨床醫(yī)師在使用過程中，尤其是加量治療過程中仍有擔憂。

正常情況下，在心肌細胞中竇房結(jié)細胞自律性最高，作為“司令官”引導整個心臟興奮和搏動。竇房結(jié)激動產(chǎn)生的If 電流是一種由于超極化而生成的內(nèi)向電流，也被稱為起搏電流，因為其可以引起細胞產(chǎn)生4期自動去極化，進而起搏心肌細胞。伊伐布雷定可以特異性抑制內(nèi)向離子電流路徑的環(huán)核苷酸門控陽離子通道，能夠結(jié)合路徑內(nèi)位點，抑制If電流的產(chǎn)生，減慢心率[12-13]。并且與β受體阻滯劑對比，伊伐布雷定可選擇性抑制竇房結(jié)內(nèi)If電流的產(chǎn)生，從而降低從心率[14-17]，而不影響其他的電生理參數(shù)（包括復極化或者心肌收縮，房室、房內(nèi)或者室內(nèi)傳導時間等），從而說明伊伐布雷定在減慢患者心率的同時，不會降低心肌收縮力[18-19]。SHIFT研究顯示[20]，給予CHF患者標準化治療后，再加用伊伐布雷定，可以通過減慢心率而改善CHF的預后，并且不良反應小，不會導致負性肌力、負性傳導，低血壓、呼吸痙攣等情況[21-22]。已有前期研究顯示[23]，伊伐布雷定能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，穩(wěn)定L型鈣離子通道。本研究顯示，兩組患者治療后LVEF均有明顯升高（P均＜0.05），且觀察組治療后較對照組治療后升高更明顯（P＜0.05）。兩組患者治療后LVESd均有明顯降低（P均＜0.05），且觀察組治療后較對照組治療后降低更明顯（P＜0.05）。

血清 BNP對壓力極度敏感的激素，由心室肌細胞所分泌，其他的生理功能包括利尿、舒張血管等，屬于唯一且獨立的預測因子，與心力衰竭發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。NT-proBNP與 BNP均由心室肌細胞呈等摩爾數(shù)量分泌，但是，由于NT-proBNP比BNP的半衰期長，在體內(nèi)更穩(wěn)定，因此，兩組臨床檢測的意義還是具有一定的差異。有研究[24-27]指出，NT-proBNP是臨床中預測心力衰竭最敏感的指標。本研究顯示，兩組患者治療后HR、平均動脈壓、NT-proBNP均有明顯降低（P均＜0.05）；且觀察組治療后較對照組治療后降低更明顯（P＜0.05）。

綜上所述，伊伐布雷定可以通過降低心率、降低平均動脈壓，從而改善患者心力衰竭病情。