郭玉娥 徐廣鮮 李 靜 卜祥靜 陳 莉

（銀川市婦幼保健院婦科，寧夏 銀川 750001）

卵巢腫塊是女性常見病，在近20%的卵巢腫塊女性中發(fā)現(xiàn)，其中15%～20%是卵巢癌[1]，而卵巢惡性腫瘤具有臨床轉(zhuǎn)移早、發(fā)現(xiàn)時已為晚期、治療效果差等特點[2]，但隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，卵巢腫塊可在沒有任何癥狀時得以發(fā)現(xiàn)，其中一些為生理性囊腫并不需要治療，因此，發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊后進一步鑒別其良惡性已是臨床亟待解決的問題。CA125是最早用于卵巢癌檢測的腫瘤標志物，但特異性差，卵巢癌風(fēng)險預(yù)測模型（risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA）將患者的絕經(jīng)因素與CA125、HE4結(jié)果經(jīng)過計算得出對絕經(jīng)前后婦女卵巢癌高低風(fēng)險百分比，二者聯(lián)合提高了對卵巢癌診斷的靈敏性和特異性[3-8]，本研究以超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢包塊的女性為研究對象，測定CA125、HE4血清值并根據(jù)公式生成ROMA值，根據(jù)手術(shù)后的病理結(jié)果作為金標準，評估ROMA在鑒別卵巢腫塊良惡性的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來自2015年6月至2016年12月收治于本院的卵巢腫塊患者200例分為4組，卵巢囊腫組（組1）50例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組（組2）53例，卵巢良性腫瘤組（組3）62例，卵巢惡性腫瘤組（組4）35例。卵巢惡性腫瘤患者排除既往有卵巢癌及其他部位惡性腫瘤，所有病例行腹腔鏡或開腹手術(shù)，并經(jīng)病理檢查確診。留取患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、術(shù)前血清CA125及HE4數(shù)值，術(shù)后病理結(jié)果，卵巢癌患者做手術(shù)病理分期。

1.2 方法 患者晨起抽取空腹肘靜脈血3 mL以檢測血清CA125、HE4濃度，測試儀器為全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀COBAS6000E601，CA125及HE4酶聯(lián)免疫分析試劑盒由瑞士羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供，步驟按說明書嚴格操作，CA125≥35 U/mL為陽性。截斷值根據(jù)說明書的推薦，絕經(jīng)前：ROMA＞11.4%，HE4≥92.1 pmol/L提示上皮性卵巢癌高風(fēng)險，ROMA＜11.4%，HE4＜92.1 pmol/L提示上皮性卵巢癌低風(fēng)險。絕經(jīng)后：ROMA＞29.9%，HE4≥121 pmol/L提示上皮性卵巢癌高風(fēng)險，ROMA＜29.9%，HE4＜121 pmol/L提示上皮性卵巢癌低風(fēng)險。超聲應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的VolusonE8彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為3.5～5 MHz，陰式超寬探頭頻率5～9 MHz，經(jīng)腹或經(jīng)陰掃描子宮及雙附件區(qū)。發(fā)現(xiàn)卵巢包塊后記錄其大小、形態(tài)、邊界、回聲，同時測量包塊有無血流，若有血流者其峰值速度以及相關(guān)指標情況。

1.3 ROMA ROMA計算公式：預(yù)測指數(shù)（PI）的計算公式如下：絕經(jīng)前女性：PI=-12.0+2.38×LN（HE4）+0.0626×LN（CA125）絕經(jīng)后女性：PI=-8.09+1.04×LN（HE4）+0.732×LN（CA125）將計算出的PI值代入公式：ROMA值（%）=（PI）/[1+exp（PI）]

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類資料采用χ2檢驗，定量資料采用方差分析、多重比較的最小顯著法（LSD）或duncan法，并經(jīng)方差齊性檢驗。通過ROC曲線及AUC評價診斷效能（ROC曲線下面積＜0.70，提示診斷準確度較低；在0.7～0.9提示示診斷準確度中等；＞0.90提示診斷準確度較高）。通過Kappa系數(shù)衡量ROMA與術(shù)后病理診斷的吻合程度（Kappa系數(shù)＜0.4，提示吻合度較弱；Kappa系數(shù)0.4～0.7，提示吻合度一般；Kappa系數(shù)＞0.7，提示吻合度較強）。

2 結(jié)果

2.1 疾病分布特征 4組年齡17～70歲，平均年齡（37.41±11.46）歲；200例患者中，絕經(jīng)前175例，絕經(jīng)后25例。術(shù)后病理結(jié)果：良性卵巢包塊165例（82.50%），惡性卵巢惡性腫瘤35例（17.50%）。卵巢囊腫組年齡與其他3組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

2.1.1 卵巢囊腫組50例（組1）包括卵巢單純囊腫30例，卵巢黃體囊腫11例，卵巢卵泡囊腫9例。年齡17～54歲，平均年齡（34.89±10.02）歲。絕經(jīng)前47例（94.00%），絕經(jīng)后3例（6.00%）。

2.1.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組53例（組2）包括絕經(jīng)前52例（98.11%），絕經(jīng)后1例（1.89%）?；颊吣挲g22～52歲，平均年齡（33.65±7.10）歲。

2.1.3 卵巢良性腫瘤組62例（組3）絕經(jīng)前51例（82.26%），絕經(jīng)后11例（17.74%）；卵巢漿液性腺瘤15例（24.19%），卵巢黏液性腺瘤10例（16.13%），卵巢纖維卵泡膜瘤1例（1.61%），卵巢成熟性畸胎瘤36例（58.06%）?；颊吣挲g19～70歲，平均年齡（37.18±12.95）歲。

2.1.4 卵巢惡性腫瘤組35例（組4）包括絕經(jīng)前25例（71.43%），絕經(jīng)后10例（28.57%）?；颊吣挲g23～62歲，平均年齡（47.26±10.63）歲。依據(jù)2013國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)病理分期標準進行病理分期，Ⅰ～Ⅱ期卵巢癌21例（60.00%），Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌14例（40.00%）；病理類型：卵巢漿液性腺癌23例（65.71%），卵巢黏液性腺癌6例（17.14%），卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌1例（2.86%），卵巢透明細胞癌1例（2.86%），卵巢纖維肉瘤1例（2.86%），卵巢未成熟性畸胎瘤1例（2.86%），卵巢顆粒細胞癌1例（成人型）（2.86%），轉(zhuǎn)移性卵巢癌1例（胃癌轉(zhuǎn)移）（2.86%）。

2.2 各組ROMA水平及檢出率比較 組4患者ROMA指數(shù)中位數(shù)為63.88，與其他3組中位數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），組1、組2與組3組組之間血清ROMA指數(shù)的中位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.712）。根據(jù)計算軟件提供的絕經(jīng)前、絕經(jīng)后臨界值，高于臨界值者歸入高風(fēng)險（檢出陽性），反之，歸入低風(fēng)險（檢出陰性）。165例卵巢良性病變及35例卵巢惡性腫瘤組ROMA檢出率見表1。組4與其他3組ROMA檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=120.6，P=0.000），組1、組2與組3，3組間ROMA檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.120、P=0.160、P=0.820）。其中卵巢良性病變患者中，劃入CA125高風(fēng)險的41例患者在ROMA組37例為低風(fēng)險90.3%（37/41）。卵巢惡性腫瘤組中，劃入CA125低風(fēng)險的6例患者在ROMA組5例（83.3%）為高風(fēng)險。

表1 各組ROMA中位數(shù)及檢出率比較

2.3 絕經(jīng)前與絕經(jīng)后ROMA水平及檢出率比較 卵巢惡性腫瘤組及卵巢良性病變組絕經(jīng)前后中位數(shù)見表2。卵巢惡性腫瘤組，絕經(jīng)前與絕經(jīng)后ROMA兩組間中位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.579，P=0.067）。卵巢良性病變組，絕經(jīng)前與絕經(jīng)后ROMA中位數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.001，P=0.975）。35例卵巢惡性腫瘤患者中，絕經(jīng)前24例（68.6%），劃入ROMA高風(fēng)險組21例（87.5%），3例劃入ROMA低風(fēng)險組；絕經(jīng)后組11例（31.4%），劃入ROMA高風(fēng)險組10例（90.9%），1例劃入ROMA低風(fēng)險。165例卵巢良性病變患者中，絕經(jīng)前152例（92.1%），劃入ROMA高風(fēng)險組11例（7.2%），141例劃入ROMA低風(fēng)險組；絕經(jīng)后13例（7.9%），13例在ROMA均劃入低風(fēng)險。卵巢惡性腫瘤組與良性病變組絕經(jīng)前后ROMA檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=89.761，P=0.000；χ2=20.264，P=0.000）。見表2。

表2 卵巢良惡性腫物絕經(jīng)前后ROMA中位數(shù)及檢出率比較

2.4 ROMA與卵巢癌病理分型的關(guān)系 35例卵巢惡性腫瘤患者中，卵巢漿液性腺癌23例，卵巢黏液性腺癌6例，其他卵巢腫瘤6例（卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌、卵巢透明細癌、卵巢纖維肉瘤、卵巢未成熟性畸胎瘤、卵巢顆粒細胞瘤），其ROMA中位數(shù)分別為84.2、23.45、18.93，卵巢漿液性腫瘤組與其他組ROMA中位數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=57.725，P=0.000），黏液性腫瘤組與其他組ROMA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.527，P=0.638）；各組ROMA劃入高風(fēng)險比例。見表3。

表3 ROMA與卵巢癌病理分型的關(guān)系

2.5 ROMA與卵巢癌分期的關(guān)系 早期惡性腫瘤（Ⅰ～Ⅱ期）ROMA中位數(shù)分別為49.85，晚期卵巢惡性腫瘤（Ⅲ～Ⅳ期）中位數(shù)為81.72，早期卵巢惡性腫瘤ROMA中位數(shù)與晚期的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.431，P=0.043）。早期卵巢惡性腫瘤中ROMA檢出率80.9%，晚期檢出率為92.9%。早期卵巢惡性腫瘤及晚期卵巢惡性腫瘤ROMA檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.972，P=0.324）。見表4。

表4 ROMA與卵巢癌分期的關(guān)系

2.6 血清CA125、HE4和ROMA工作曲線分析 卵巢癌以術(shù)后病理結(jié)果為標準，卵巢惡性病變?yōu)椴±M，卵巢良性病變?yōu)閰⒖冀M，繪制ROC曲線圖比較卵巢癌的診斷效能：ROMA的AUC為0.924，95%CI0.848～1.000（絕經(jīng)前AUC為0.858，絕經(jīng)后AUC為0.986），結(jié)果顯示ROMA的鑒別診斷效能較好，在特異度為90%、95%、98%時，ROMA檢測對應(yīng)的敏感度為88.6%、85.7%、85.7%。特異度設(shè)定為75%時，卵巢包塊患者ROMA診斷敏感度為91.4%，其中絕經(jīng)前患者敏感度為79.2%，絕經(jīng)后為100%。見圖1。

圖1 血清CA125、HE4和ROMA受試者工作特征曲線

2.7 ROMA對卵巢惡性腫瘤診斷價值的比較 ROMA對卵巢惡性腫瘤診斷的特異度、敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率見表5。無論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后，ROMA的靈敏度和陰性預(yù)測值、準確率也處于一個高的水平。

表5 ROMA對卵巢惡性腫瘤的診斷價值

2.8 絕經(jīng)前、后盆腔包塊中ROMA術(shù)后病理比較 200例卵巢包塊患者中，絕經(jīng)前176例（卵巢良性病變152例，惡性腫瘤24例），絕經(jīng)后24例（卵巢良性病變13例，惡性腫瘤11例），其ROMA與術(shù)后病理符合情況見表6。ROMA與術(shù)后病理的吻合度進行比較：絕經(jīng)前，Kappa=0.62，P=0.000，有統(tǒng)計學(xué)意義，吻合度一般；絕經(jīng)后Kappa=0.832，P=0.000，有統(tǒng)計學(xué)意義，吻合度強。見表6。

表6 絕經(jīng)前后盆腔包塊中ROMA與術(shù)后病理比較

3 討 論

2009年，Moore等通過logistic回歸分析建立的相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，即卵巢惡性腫瘤風(fēng)險預(yù)測模型（ROMA）。ROMA未關(guān)注血清CA125及HE4的臨界值，僅將實際檢測到的血清CA125、HE4濃度，根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)輸入至相應(yīng)的公式，得到罹患卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險概率。

本研究顯示：卵巢惡性腫瘤組患者ROMA中位數(shù)為63.88，與其余3組病變組中位數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。早期卵巢惡性腫瘤ROMA中位數(shù)為49.85，晚期為81.72，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.043）。卵巢惡性腫瘤組與良性病變組絕經(jīng)前后ROMA檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。以卵巢良性病變?yōu)閷φ战M，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示：在特異度為90%、95%，98%時，ROMA檢測對應(yīng)的敏感度為88.6%、85.7%、85.7%。特異度設(shè)定為75%時，對于所有盆腔包塊患者，ROMA診斷敏感度為91.4%（絕經(jīng)前敏感度為79.2%，絕經(jīng)后敏感度100%）。ROMA的敏感度為90.91%，靈敏度高時可減少漏診率，提高診斷率。ROMA的陰性預(yù)測值絕經(jīng)前為81.25%，絕經(jīng)后為92.31%，陰性預(yù)測值高時，其可信度更高，可以更多的排除患者罹患惡性腫瘤的可能，避免不必要的手術(shù)。ROMA的AUC為0.924（絕經(jīng)前為0.858，絕經(jīng)后為0.986），HE4的AUC為0.908，ROMA與術(shù)后病理診斷吻合系數(shù)（絕經(jīng)后）Kappa=0.832，二者吻合度強，ROMA的檢測提高了區(qū)分卵巢癌患者和非卵巢癌患者的鑒別能力，尤其是絕經(jīng)后患者。

在ROMA診斷體系中，ROMA具有較高的敏感性，對卵巢良惡性的鑒別診斷上有較高的臨床價值，ROMA檢測只需抽取空腹肘靜脈血，操作簡便，檢測方法客觀，創(chuàng)傷小，有強的可重復(fù)性，更適宜臨床的廣泛應(yīng)用，可合理分流卵巢包塊患者，為術(shù)前評估提供重要的參考價值。