徐曉煒,張先翠

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽241000

吞咽障礙是腦卒中后比較常見的一種并發(fā)癥,其具體指的是因為舌、雙唇、軟腭、下頜、食管等器官構(gòu)造或者(及)功能受到損害而無法將食物安全地送進胃里的整個經(jīng)過,在腦卒中病人中的發(fā)病率為14%～71%[1]。輕度吞咽障礙會對病人的飲食攝取和營養(yǎng)吸收造成干擾,若程度較重則易于導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎甚至因窒息而死亡等[2],使病人的生活質(zhì)量大為降低。故而,吞咽障礙病人及早恢復(fù)吞咽功能,既可以使并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低,又可以使其生活質(zhì)量得到大幅度的提升,抵抗力增強,攝食-吞咽功能提高。在臨床中運用比較多的一種直接康復(fù)吞咽訓(xùn)練方式即為攝食訓(xùn)練,然而隨意的攝食反而會使其出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸的概率增加。為了提高病人攝食的安全性,本研究以食物凝固粉來對食物形態(tài)進行調(diào)整,同時在吞咽訓(xùn)練方面進行強化,之后再以適宜的食物開展攝食-吞咽訓(xùn)練,基于病人進食的有效性、安全性,使其吞咽功能在短時間內(nèi)得到恢復(fù)[3]?，F(xiàn)將攝食訓(xùn)練應(yīng)用效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以便利抽樣法選取2019年3月—2020年6月入住我院的160例腦卒中后吞咽障礙病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第4屆全國腦血管疾病會議修訂的腦卒中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],而且通過磁共振成像或者CT檢查明確證實疾病是第一次發(fā)作；洼田飲水實驗[5]2～4級；入院時間>14 d；意識清醒,生命體征穩(wěn)定,可以配合；沒有肺部感染和發(fā)熱；沒有咽喉器官或者口腔占位病變；病人知曉且自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在聽力和視力障礙；認知有問題,無法與人正?；?；有顯著躁動或者抑郁。入選160例病人中，女32例，男128例；年齡25～77歲；缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中122例。按隨機數(shù)字表法將160例病人分為兩組，每組80例，兩組病人性別、年齡、吞咽程度、病因等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究與《赫爾辛基宣言》要求相符。

1.2 研究方法

入院首日兩組病人運用洼田飲水試驗和吞咽嚴(yán)重程度篩查是否有吞咽障礙存在,若有則要借助改良吞咽功能評估 (Mann Assessment of Swallowing Ability,MASA)評價其吞咽能力,以容積-黏度測試(volume-viscosity swallow test,V-VST)來對經(jīng)口進食的形態(tài)進行挑選,按照受損的部位、程度、該項功能的評價結(jié)構(gòu)來完成對個性化康復(fù)規(guī)劃的設(shè)立。對照組病人接受常規(guī)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練,口、唇、舌和顏面等肌肉運動訓(xùn)練,以及腭、舌根、咽后壁冰刺激,每次20 min,每日2次；Volca電刺激,每次20 min,每日1次；針灸刺激,每次15 min,每日2次。每個療程14 d,在完成1個療程的醫(yī)治之后,再一次評價病人的吞咽功能,仍借助改良MASA來完成。每例病人上午、下午的康復(fù)訓(xùn)練時間分別為1 h、40 min。試驗組病人運用強化攝食-吞咽訓(xùn)練，病人基于常規(guī)吞咽訓(xùn)練同時開展攝食訓(xùn)練,在此之前,要先以食物凝固粉做V-VST,幫助病人選出攝取液體量最適宜的稠度、容積。在測試時所選的稠度分別為高、中、低,也就是布丁狀、稠狀、水樣；所選的容積分別為20 mL、10 mL、5 mL。根據(jù)各種組合,將9口測試完成,對病人的吞咽狀況進行細致的觀察,按照有效性、安全性的相應(yīng)指標(biāo)來對進食是不是存在風(fēng)險做出判定。其中有效性的臨床指證涵蓋了唇部閉合、分次吞咽、口腔以及咽部殘留,而安全性則涵蓋了咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度水平減低,若吞咽期間并無有關(guān)指證出現(xiàn),則表明V-VST測試結(jié)果是陰性。若吞咽期間有與安全性受損有關(guān)的指證出現(xiàn),同時不存在或者存在與有效性方面的問題,則安全度最高的攝取液體稠度、體積就與病人可以安全吞咽的時候的液體的稠度相等同。在具有一致的安全性的情況之下,要先考慮容積最大化,以確保病人優(yōu)選的稠度、吞咽的有效性。若吞咽過程中有與有效性受損有關(guān)的指證出現(xiàn),但是卻并無安全性受損的有關(guān)問題,那么在對病人吞咽無有效性問題出現(xiàn)的情況之下,對液體的挑選應(yīng)以容積最高、稠度最低為準(zhǔn)。按照V-VST測試所獲的結(jié)果,對病人經(jīng)口進食的形態(tài)加以清晰明確,最初的攝食訓(xùn)練是基于以水調(diào)制測試安全的稠度來完成的,在3次訓(xùn)練之后病人沒有出現(xiàn)誤吸和嗆咳緩緩轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃瞥矶鹊氖澄锝又_展攝食訓(xùn)練。每次10～15 min,每天3次,在三餐時進行,通常1個療程共14 d。入院首日完成評估之后再進行攝食訓(xùn)練,1個療程14 d,干預(yù)時間具有一致性。加強經(jīng)口攝食訓(xùn)練內(nèi)容具體如下：①食物一口量。最初的時候應(yīng)少量進行,以3～5 mL為宜,緩緩加大,至多為20 mL。②變換體位。對病人身體或者頭部姿勢進行調(diào)節(jié),以改善吞咽障礙的癥狀。其中,在身體姿勢方面,盡可能在進食的時候保持坐位,若疾病情況不允許,可將床頭抬高30～60°,頸部朝前傾,墊高偏癱側(cè)肩部,站在病人健側(cè)對其喂食；在頭部姿勢方面,主要涵蓋了低頭及側(cè)方吞咽、頭部后仰、頭頸部旋轉(zhuǎn)、從仰頭至點頭吞咽、空吞咽及交互吞咽[6]。③進食時間。對進食的速度進行良好的控制,盡量慢一些,以免誤吸,整個過程最好保持在30～40 min,將足夠的休息時間預(yù)留出來,一旦有誤吸出現(xiàn),馬上停止進食。④進食量。最初量要小一些,以50～80 mL為宜,隨后再緩緩加量,每1次加量60 mL,每2 d加量1次,一直到個體的正常量為止,通常是200～300 mL。若病人的年紀(jì)比較大,則每餐要少吃一些,不能太飽,可適當(dāng)增加餐數(shù)。若經(jīng)口進食量不足,則要遵照醫(yī)囑對病人進行鼻飼營養(yǎng)。⑤進食方法。幫助病人把食物置于其口腔健側(cè)舌中后位置,用匙背對舌部進行輕輕按壓,從而對其產(chǎn)生刺激,以使其進行吞咽。每次吞咽食物之后,多做幾次空咽,或這是飲入少量的水,以1～2 mL為宜,確定完全咽下之后再進行第2口喂食,完成每次的進食之后都要清潔口腔,以免引發(fā)肺部感染。⑥心理護理。對于病人每次的進步都要進行表揚,鼓勵其需努力,以更強的信心配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

1.3.1 改良MASA

Antonios等修訂的MASA量表內(nèi)容共有12項,如表達性失語癥、構(gòu)音障礙、唾液及嘔吐反射、呼吸、合作、咳嗽反射等,滿分100分,其中的前3項為1～5分,其他項均為1～10分[7]。按照病人的現(xiàn)實狀況,為了將吞咽功能的具體程度充分地展現(xiàn)出來,2010年,汪潔等對該量表進行了改良,將7個新的檢查項目加入其中,即唇閉合、閉口運動、張口運動、飲水時間、進食時間、梨狀窩滯留、甲狀軟骨上抬,各項均為1～10分,改良版量表的最高分170分,所得分值愈高則表明吞咽功能愈佳,臨床對此量表的運用比較多見。入院第1天、第14天采用改良MASA量表評估病人吞咽障礙狀況。

1.3.2 并發(fā)癥

1.3.2.1 誤吸指證[8]

在干預(yù)過程中若出現(xiàn)下述任意一種,則表明或許有誤吸存在：進食期間反復(fù)咳嗽；吞咽之后音質(zhì)有所改變,聲音變沙啞或者濕潤；氣道里吸引出胃內(nèi)容物；基礎(chǔ)血氧飽和度降低5%；肺部聽診彌散性哮鳴音及濕啰音；呼吸困難及發(fā)紺。

1.3.2.2 肺部感染指證[9]

在干預(yù)過程中若出現(xiàn)下述情況中任意3種及以上,能夠馬上予以明確診斷：①呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳痰、咳嗽、胸痛、胸悶等；②X線胸片表現(xiàn)為炎性改變；③體溫≥37.5 ℃,且白細胞計數(shù)≥10×109/L；④雙肺可聞及濕性啰音、干性啰音,呼吸音減弱、肺實質(zhì)性病變體征；⑤痰培養(yǎng)有致病菌生長。

1.3.2.3 營養(yǎng)狀況評價標(biāo)準(zhǔn)[10]

包括了血清白蛋白、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后改良MASA評分比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后改良MASA評分比較 單位：分

2.2 兩組病人肺部感染和誤吸發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組病人肺部感染和誤吸發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人營養(yǎng)狀況比較(見表3)

表3 兩組病人營養(yǎng)狀況比較

3 討論

腦卒中后病人最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是吞咽障礙,若進食不合理會引發(fā)誤吸,從而造成吸入性肺炎,重者還會出現(xiàn)窒息、脫水等。若程度較重,則會使其出現(xiàn)消極情緒,如抑郁、悲傷等,不愿意攝取食物,甚至自殺；若程度較輕,則會使其發(fā)音、飲食受干擾,影響其生活質(zhì)量。故而,有必要對此類病人展開吞咽訓(xùn)練,使其此項功能得到有效的改善和提升。吞咽訓(xùn)練涵蓋了運用食物的直接、間接兩種方式。本研究借助對食物形態(tài)的調(diào)節(jié)來開展直接攝食訓(xùn)練,以提高病人進食的安全性。朱樂英等[11]在完成有關(guān)研究后指出,長期不經(jīng)口進食會使病人的吞咽功能減弱,相關(guān)的支配肌肉出現(xiàn)萎縮,而且吞咽反射及神經(jīng)的敏感度也大不如前。早期的吞咽-攝食訓(xùn)練可以使舌與咀嚼肌的運動及按摩得到強化,使得舌口運動功能有所提升,以免咽下肌群萎縮 (失用性),并且還可以對病人的本體感覺以及觸覺形成刺激,口腔感覺敏感性提高。從本研究結(jié)果可以看出,以V-VST測試的結(jié)果為基礎(chǔ),對食物的形態(tài)進行挑選及調(diào)節(jié),這對于誤吸率的降低頗有幫助。陳茜等[12]的研究對病人喂食糊狀食物,使得誤吸率大為減小。王娟等[13]指出,為了避免腦卒中病人在攝入流質(zhì)飲食時出現(xiàn)窒息,可將適量的增稠劑加入稀薄流質(zhì)飲食當(dāng)中,以使其性質(zhì)有所變化,進食更具安全性,可防止誤吸。對于吞咽障礙病人，相較于進食固體食物而言,進食流質(zhì)食物的困難度更高,進食液體的時候約有93%的誤吸率,極易引發(fā)吸入性肺炎[14]。研究結(jié)果顯示,試驗組肺部感染發(fā)生率低于對照組,故得知對食物形態(tài)進行調(diào)節(jié)有助于減少肺部感染。

腦卒中病人的一大后遺癥即為吞咽障礙,而造成其預(yù)后較差的獨立危險因素是卒中后營養(yǎng)不良,有6.1%～62.0%的發(fā)生率。唐起嵐等[15]指出,吞咽障礙既會造成營養(yǎng)不良,又會使病人失去存在感,無法加入社會文化活動當(dāng)中,并且也會使其身心遭受重創(chuàng)。本研究發(fā)現(xiàn),無論管飼進行吞咽訓(xùn)練,還是經(jīng)口開展攝食訓(xùn)練,如果營養(yǎng)的供給是充足的,就能夠使?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生率有所降低。從本研究結(jié)果可以看出,干預(yù)后試驗組血清白蛋白水平優(yōu)于對照組 (P<0.05),病人的營養(yǎng)情況得到了有效的改善。食物凝固粉既可以作為V-VST評價的工具,又能夠借助對病人經(jīng)口進食的形態(tài)的調(diào)節(jié)提高進食的安全性,其屬于糖類,不含蛋白質(zhì)、脂肪,也不需要進行加熱,食物的有效性、味道、營養(yǎng)等都不會有所變化,而且鈉、糖含量均很少,形狀易于改變,難以留存于黏膜上?，F(xiàn)如今,臨床中對于吞咽障礙病人開始進食的評估,一般會將食物凝固粉作為基本的工具,但是卻極少有學(xué)者就其在恢復(fù)期的運用展開研究。所以,本研究主要是以凝固粉對食物的形態(tài)進行更改調(diào)節(jié)及開展吞咽訓(xùn)練在改善腦卒中病人吞咽障礙中的效果展開分析和探討,從而為臨床工作提供參考和支持。

總之,對腦卒中后吞咽障礙病人應(yīng)用以食物形態(tài)為基礎(chǔ)的攝食訓(xùn)練,不但對其吞咽功能的及早恢復(fù)十分有利,而且可降低并發(fā)癥發(fā)生率,對其預(yù)后頗為有益。