梁鳳嬌，湯文英，李惠嬌

江門市五邑中醫(yī)院，廣東529000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是導(dǎo)致中老年病人殘疾最常見(jiàn)的退行性疾病之一，隨著人口結(jié)構(gòu)的改變，老年人口的增加，該病的發(fā)病率逐年增加[1]。而KOA可導(dǎo)致關(guān)節(jié)晨僵、疼痛以及關(guān)節(jié)畸形，甚至降低病人日常生活能力和生活質(zhì)量。在臨床治療中，對(duì)于早期的KOA病人，常以非甾體類抗炎藥的應(yīng)用為主要治療方案[2]，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的理療[3]及中醫(yī)學(xué)中的針灸[4]、艾灸[5]、中藥溻漬[6]、藥物熱敷[7]等治療方法來(lái)緩解臨床癥狀；而對(duì)于晚期的KOA及有手術(shù)需求并且符合手術(shù)指證的病人來(lái)說(shuō)，外科關(guān)節(jié)置換手術(shù)成為了解決KOA的中堅(jiān)力量[8]。而術(shù)后的制動(dòng)及長(zhǎng)期臥床會(huì)誘發(fā)下肢靜脈血栓形成以及感染、壓瘡等問(wèn)題。因此，術(shù)后早期的康復(fù)治療也極其重要。根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，自制了一種下肢功能訓(xùn)練小滑板，并利用自制下肢功能訓(xùn)練小滑板對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年7月在我科住院的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人219例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(114例)和對(duì)照組(105例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2018版)[9]且具備膝關(guān)節(jié)置換指證；②第1次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；④年齡40～70歲；⑤自愿參加該試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；②膝關(guān)節(jié)曾做過(guò)其他手術(shù)；③伴有炎性關(guān)節(jié)病；④其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致股四頭肌肌力障礙；⑤術(shù)后并發(fā)其他疾??；⑥不配合或自愿退出者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括膝周肌力訓(xùn)練(等張肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練)。①等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：病人取仰臥位，患肢自然伸直，囑病人收緊大腿肌肉(股四頭肌)，保持5～10 s，每分鐘練習(xí)3～5次，間隔休息30 s，此為1個(gè)循環(huán)；重復(fù)該循環(huán)進(jìn)行練習(xí)，每日練習(xí)80～100個(gè)循環(huán)，即240～500次。②等張收縮訓(xùn)練：病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收緊大腿肌肉，并使下肢抬離床面(根據(jù)病人自身情況抬高5～10 cm)，保持5～10 s，每分鐘練習(xí)3～5次，間隔休息30 s，此為1個(gè)循環(huán)；重復(fù)該循環(huán)進(jìn)行練習(xí)，每日練習(xí)80～100個(gè)循環(huán)，即240～500次。③膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收緊大腿肌肉，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，足跟不離開(kāi)床面，將膝關(guān)節(jié)保持在最大屈曲角度，保持5～10 s，再逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，此為一個(gè)循環(huán)；重復(fù)該循環(huán)進(jìn)行練習(xí)，每日練習(xí)80～100個(gè)循環(huán)，即240～500次。④踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)保持中立位，而后踝背伸45°，保持5～10 s，再恢復(fù)踝關(guān)節(jié)中立位，而后踝跖屈45°，保持5～10 s，此為一個(gè)循環(huán)；重復(fù)該循環(huán)進(jìn)行練習(xí)，每日練習(xí)80～100個(gè)循環(huán)，即240～500次。

1.2.2 觀察組

采用自制下肢功能訓(xùn)練小滑板訓(xùn)練：將自制下肢功能訓(xùn)練小滑板平置于病床上，詳見(jiàn)圖1。病人取坐位，背靠30°～60°斜板；利用彈力帶，雙手握住彈力帶一端，另一端固定于患側(cè)足底足跟部，踝關(guān)節(jié)呈中立位，前后來(lái)回滑動(dòng)患側(cè)下肢。每日2次，每次30 min，每周5次。自制下肢功能訓(xùn)練小滑板訓(xùn)練方法詳見(jiàn)圖2。

圖1 自制下肢功能訓(xùn)練小滑板

圖2 自制下肢功能訓(xùn)練小滑板訓(xùn)練方法示意圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①生活自理能力，采用Barthel指數(shù)(BI)對(duì)兩組治療前及治療1周生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便、小便等10個(gè)方面，共100分，分值越高，病人自理能力越好。②下肢肌力評(píng)級(jí)，采用徒手肌力檢查(MMT)評(píng)定兩組病人治療前及治療1周后下肢的情況。為方便統(tǒng)計(jì)，將肌力評(píng)級(jí)轉(zhuǎn)換成分值，即0級(jí)計(jì)0分；1級(jí)計(jì)1分；2級(jí)計(jì)2分；3級(jí)計(jì)3分；4級(jí)計(jì)4分；5級(jí)計(jì)5分。③記錄兩組治療后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組BI及MMT評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組BI及MMT評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組下床所需時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組下床所需時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為解決KOA的重要方法[10]。而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)良好療效的取得，不僅源于成功的手術(shù)實(shí)施，更與術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)管理密切相關(guān)。術(shù)后臥床制動(dòng)會(huì)造成下肢靜脈血栓形成、壓瘡甚至感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11]；術(shù)后越早活動(dòng)、越早步行訓(xùn)練，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越小。由此術(shù)后早期護(hù)理和康復(fù)管理就顯得極其重要。

1個(gè)正常的步行周期，需要髖膝關(guān)節(jié)的參與，需要主動(dòng)的屈髖屈膝動(dòng)作，也需要足夠時(shí)長(zhǎng)的單腿支撐。換言之，在整個(gè)步行周期中，股四頭肌的作用舉足輕重。而在術(shù)后早期，病人股四頭肌肌力未恢復(fù)如常，屈髖屈膝的力量不足，另外，加上術(shù)后創(chuàng)口對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度的限制，這些因素都成為病人不能正常下地行走的重要原因[12]。因此，解決這些問(wèn)題就成為術(shù)后護(hù)理及康復(fù)管理的重要任務(wù)。本研究運(yùn)用了自制下肢功能訓(xùn)練小滑板，該裝置不僅能幫助病人進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，也能進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。病人術(shù)后因關(guān)節(jié)局部麻醉或股神經(jīng)阻滯等原因[13]肌力偏低不能誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)自制下肢功能訓(xùn)練小滑板裝置，利用彈力帶，一端固定于患側(cè)足部，一端使用雙手牽拉，從而進(jìn)行被動(dòng)地屈膝伸膝訓(xùn)練，保證了正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止由于制動(dòng)造成肌腱緊張甚至肌腱攣縮。另一方面，在病人肌力增強(qiáng)，能夠自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，可通過(guò)該裝置進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。通過(guò)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，達(dá)到早期進(jìn)行康復(fù)管理的目的。早期介入康復(fù)，訓(xùn)練肌力，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于縮短病人下床所需時(shí)間[14]，加快康復(fù)進(jìn)程，提高病人滿意度。

有學(xué)者指出，術(shù)后的感覺(jué)訓(xùn)練也不可或缺[15]。本體感覺(jué)的恢復(fù)使病人能夠更快、更精準(zhǔn)地訓(xùn)練肌力以及動(dòng)作精準(zhǔn)度。自制下肢功能訓(xùn)練小滑板在訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，也在滑動(dòng)過(guò)程中讓病人學(xué)會(huì)控制肌肉與關(guān)節(jié)，從某種程度上也訓(xùn)練了本體感覺(jué)，這更有利于病人的恢復(fù)，提高病人康復(fù)質(zhì)量。更重要的是，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練需要占用人力，而自制下肢功能小滑板達(dá)到了病人自我康復(fù)的目的，減輕了護(hù)理工作量[16]。

4 小結(jié)

綜上所述，自制下肢功能訓(xùn)練小滑板能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人下肢的肌力力量，提高病人的生活自理能力及自主功能訓(xùn)練的積極性，提升病人康復(fù)功能訓(xùn)練的效果；加快病人下床所需時(shí)間，減輕了護(hù)士的工作量，縮短了病人的住院天數(shù)，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了病人的滿意度，同時(shí)也提高了病房床位周轉(zhuǎn)率。而且自制下肢功能訓(xùn)練小滑板制作成本不高，使用方便，方法便捷。