陳娜娜，孟美芬

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南650000

經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)是危重病人營養(yǎng)治療的首選方式。對于不能進食的危重病人，應(yīng)在入院24～48 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。對于有誤吸高風(fēng)險、胃殘量大或喂養(yǎng)不耐受的病人，應(yīng)該選擇幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。研究表明幽門后喂養(yǎng)可以降低反流及相關(guān)感染發(fā)生率[3]。在臨床實施過程中，幽門后放置鼻腸管困難使得幽門后喂養(yǎng)成為重癥監(jiān)護室(ICU)護理的難題。目前，自推式螺旋型鼻腸管成為1種危重病人幽門后喂養(yǎng)的有效方法，其設(shè)計是借助胃腸蠕動使鼻腸管管端自行遷移過幽門進入到十二指腸和空腸[4]。有研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸活性成分中的吳茱萸堿可刺激胃腸蠕動[5-6]。吳茱萸作為1種促進胃腸蠕動的中藥在臨床實踐應(yīng)用廣泛。多項臨床隨機對照試驗研究表明，吳茱萸熱敷腹部可以促進術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[7-8]。本研究對吳茱萸熱敷腹部輔助幽門后鼻腸管置管進行前瞻性觀察研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月—2020年2月昆明市某三級甲等醫(yī)院ICU需腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人30例。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)主治醫(yī)生診斷，需腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但無法經(jīng)口進食，且腸鳴音消失的病人；③獲得病人或授權(quán)委托人的知情同意。排除標準：① 上消化道出血的病人；②有喉部或者食道狹窄的病人；③食道胃底靜脈曲張的病人；④有幽門梗阻、腸梗阻的病人；⑤未經(jīng)處理的急腹癥病人；⑥孕婦；⑦腹部手術(shù)當天的病人。本研究共納入30例病人，其中男15例，女15例；年齡(55.57±19.96)歲；顱腦損傷7例(23.3%)，肺部感染7例(23.3%)，重癥急性胰腺炎10例(33.3%)，其他6例(20.0%)；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評價(APACHE Ⅱ)評分≥20分24例(80%)，序貫器官衰竭評分(SOFA)≥12分26例(86.7%)。本研究通過本院倫理委員會審核(審-PJ-2019-52)。

1.2 研究方法

1.2.1 置管方法

①置管至胃內(nèi)。將導(dǎo)絲插入鼻腸管內(nèi)固定，測量鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并做標記。生理鹽水浸潤鼻腸管，經(jīng)鼻孔一側(cè)，將鼻腸管沿鼻腔壁緩緩置入至標記處，聽診胃區(qū)有氣過水聲確定鼻腸管在胃內(nèi)。②吳茱萸熱敷腹部輔助置管至幽門后。確定鼻腸管在胃內(nèi)，以肚臍為中心，立即給予吳茱萸熱敷包敷于腹部，每次熱敷30 min，每4 h熱敷1次。24 h后結(jié)束熱敷，進行X線檢查，鼻腸管管端在幽門后視為置管成功。熱敷期間用凡士林紗布隔于腹部與熱敷袋之間，預(yù)防皮膚損傷。熱敷過程中隨時觀察病人情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理，必要時停止熱敷。熱敷包制作方法：將200 g吳茱萸倒入微波爐專用容器內(nèi)，中火加熱3 min，觀察吳茱萸的顏色、氣味，顏色呈咖啡色散發(fā)芳香藥氣為佳。取出藥物裝入直徑為20 cm的專用可控溫度的熱敷包內(nèi)。調(diào)節(jié)熱敷包溫度為50 ℃，根據(jù)病人情況溫度可調(diào)至40～42 ℃。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

對納入研究清醒且能正常交流的6例病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談的內(nèi)容包括：①請談?wù)勀鷮擒镙菬岱蟾共枯o助鼻腸管置管的看法；②鼻腸管置管、注水、注氣給您帶來哪些影響？③置管過程中哪些地方需要改進？

1.3 質(zhì)量控制

干預(yù)前對研究小組統(tǒng)一培訓(xùn)，研究小組包括同級別護士2名，均有3年鼻腸管置管經(jīng)驗。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①專題講座，通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外文獻及相關(guān)書籍，使小組成員掌握鼻腸管置管方法和吳茱萸熱敷腹部的注意事項；②統(tǒng)一培訓(xùn)鼻腸管置管方法和吳茱萸熱敷包的應(yīng)用方法；③X線檢查結(jié)果由影像科醫(yī)生和ICU醫(yī)生共同讀取，確定鼻腸管位置。

1.4 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標為鼻腸管置管成功率；次要結(jié)局指標為胃腸蠕動恢復(fù)情況。

1.5 評價指標

置管成功：以腹部X線檢查為金標準，鼻腸管管端通過幽門后視為置管成功；胃腸蠕動恢復(fù)：聽診腸鳴音每分鐘4～6次視為腸鳴音恢復(fù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 置管結(jié)果

本研究有14例病人置管成功，成功率為46.7%。26例病人胃腸蠕動恢復(fù)，恢復(fù)率為86.7%。

2.2 訪談結(jié)果

本研究對6例病人進行了半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談結(jié)果為：①鼻腸管經(jīng)鼻過咽部，5例病人訴容易惡心、嘔吐；②吳茱萸熱敷腹部等待鼻腸管自胃到幽門后期間，6例病人均認為吳茱萸熱敷輔助置管的方法舒適度高，其中4例病人有排氣、胃腸脹氣減輕的效果，4例病人認為熱敷溫度稍高；③3例病人注水時感覺水溫度低。④吳茱萸熱敷24 h后，5例病人主動提出繼續(xù)熱敷腹部；⑤3例病人建議在發(fā)生惡心、嘔吐時適當休息后繼續(xù)置管。

3 討論

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用吳茱萸熱敷腹部輔助螺旋型鼻腸管被動置管的成功率為46.7%。Hu等[9]的研究顯示，紅霉素輔助螺旋型鼻腸管被動置管成功率為57.5%，甲氧氯普胺輔助螺旋型鼻腸管被動置管成功率為50.3%。Xiao等[10]的研究結(jié)果顯示，多潘立酮輔助螺旋型鼻腸管被動置管成功率為47.3%。與其他研究比較，置管成功率出現(xiàn)差異的原因可能有2種。首先，影響鼻腸管幽門后置管的因素很多。胡北等[11]的研究表明促胃動力藥物的使用、APACHE Ⅱ評分≥20分是幽門后置管的獨立影響因素。本研究納入的研究對象均是腸鳴音消失的病人，年齡(55.57±19.96)歲，80%的病人APACHE Ⅱ評分≥20分，病情較危重。故部分危重病人體位受限，沒有嚴格按照盲插置管，由此可能導(dǎo)致本研究置管成功率較低；其次，吳茱萸熱敷腹部是經(jīng)皮膚吸收，可能由于病人的個體差異、胖瘦關(guān)系導(dǎo)致藥物吸收受到影響，降低了吳茱萸藥效[12]。綜上所述，吳茱萸熱敷腹部輔助ICU病人幽門后置管的方法是有效的。本研究為前瞻性觀察研究，樣本量小并未設(shè)置對照組，所以吳茱萸熱敷腹部輔助置管是否優(yōu)越于其他促胃動力藥，是否可以作為其他促胃動力藥物的替代品，還需要做進一步的大樣本隨機對照試驗來驗證。ICU病人胃排空障礙率高達50%～60%[13-15]。本研究結(jié)果顯示吳茱萸熱敷腹部胃腸蠕動恢復(fù)達86.7%。結(jié)果與呂萍等[7]的研究結(jié)果相似。在整個研究過程中尚未發(fā)現(xiàn)與吳茱萸熱敷相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明吳茱萸熱敷腹部在改善ICU病人胃腸功能方面有效且安全。目前，常用的促胃動力藥包括甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮，均有相應(yīng)副作用[16]。因此，對于危重病人而言要慎用。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談有助于及時了解吳茱萸熱敷腹部的感受，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。同時聽取病人的建議，持續(xù)改進置管質(zhì)量，保證置管成功率的同時，增加病人滿意度。置管過程中病人如果出現(xiàn)不適，要暫時停止置入，稍做休息后再緩緩置入。大量注氣后會導(dǎo)致腹脹，建議胃腸減壓或者置管后繼續(xù)吳茱萸熱敷腹部，促進排氣。注生理鹽水時事先加溫，減少低溫對胃腸道刺激。本研究采用可控溫度的熱敷包，可以根據(jù)病人的情況適當調(diào)節(jié)溫度，在保證藥效的同時，可預(yù)防燙傷。此外，吳茱萸屬于中藥，所含化學(xué)成分復(fù)雜，其副作用是主要的問題，需引起重視，本研究尚未發(fā)現(xiàn)副作用，可能與樣本量少有關(guān)，故需要進一步擴大樣本量來探討其安全性問題。

4 小結(jié)

隨著中醫(yī)治療在ICU病人的廣泛運用，中醫(yī)輔助鼻腸管幽門后置管已經(jīng)成為重癥領(lǐng)域熱點之一。本研究采用中藥熱敷，操作簡單，無須多人配合，副作用小，病人舒適高，雖改善了胃腸功能，但是置管成功率依然較低。在以后的研究可以嘗試不同置管方式結(jié)合，旨在提高鼻腸管置管率，為ICU病人早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)提供途徑。