袁 忠，黃 鋼，林 琴，魏 濤，夏開萍，李旭英

湖南省腫瘤醫(yī)院,湖南410006

隨著經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)在臨床靜脈治療中的廣泛應(yīng)用，減少并發(fā)癥、提高帶管質(zhì)量越來越受到護(hù)理人員的高度重視。導(dǎo)管異位是PICC置管時最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為4.5%～10.0%[1-4]，異位靜脈的報(bào)道多見于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈，異位于甲狀腺下靜脈、椎靜脈等其他靜脈的較為少見[1-2,5]。雖然多數(shù)導(dǎo)管異位可通過拔出異位導(dǎo)管，再應(yīng)用各種方法調(diào)整復(fù)位[6]，但因血管解剖差異及個別存在血管畸形的病人可能無法調(diào)整到位[7]。異位的導(dǎo)管會增加液體滲漏、肢體腫脹、靜脈炎、堵管、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]?，F(xiàn)報(bào)告1例經(jīng)右上肢PICC置入導(dǎo)管異位至椎靜脈并出現(xiàn)拔管困難，經(jīng)體位調(diào)整、熱敷等處理仍未能拔出，10 h后導(dǎo)管自行回納至頭臂靜脈的導(dǎo)管異位案例，探討可行的預(yù)防措施，避免增加置管風(fēng)險。

1 病例介紹

病人，男，34歲，2019年11月16日因鼻咽癌輔助化療在我院血管通道中心行PICC置入術(shù)。PICC專科護(hù)士于B超引導(dǎo)下在右上肢貴要靜脈置入4Fr三向瓣膜式導(dǎo)管，導(dǎo)管約送至30 cm時稍回退，助手協(xié)助病人頭偏一側(cè)并按壓鎖骨上緣，導(dǎo)管順利送入，經(jīng)X線定位顯示：導(dǎo)管尖端位于第6頸椎、第7頸椎之間。考慮導(dǎo)管異位頸靜脈，按常規(guī)操作進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位調(diào)整，回退導(dǎo)管有阻力，支撐導(dǎo)絲可順利退出，退出10 cm后，導(dǎo)管仍無法拔出。首先，給予病人肩頸部按摩導(dǎo)管未拔出；其次，行肩頸部局部熱敷，活動手臂，協(xié)助其取坐位、站位及走動等多種方法處理，1 h后仍無法拔出導(dǎo)管，X線定位導(dǎo)管尖端仍位于第6頸椎、第7頸椎之間，且經(jīng)導(dǎo)管推注生理鹽水受阻。行頸部增強(qiáng)CT顯示，導(dǎo)管沿右側(cè)椎動脈旁上行，沿第7頸椎，通過橫突孔達(dá)到第6頸椎橫突孔間，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，判斷導(dǎo)管末端在第6頸椎、第7頸椎的椎間孔。經(jīng)血管通道中心、介入科及放診科醫(yī)生會診，考慮2種導(dǎo)管走向：①導(dǎo)管已突破椎間靜脈壁進(jìn)入頸椎椎管內(nèi)；②導(dǎo)管沿椎靜脈進(jìn)入頸椎椎管內(nèi)的椎間靜脈叢。

2 護(hù)理措施

2.1 導(dǎo)管的護(hù)理

導(dǎo)管及皮膚污染是導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要途徑之一[9]。為避免導(dǎo)管污染，用絡(luò)合碘消毒導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及上下10 cm處皮膚；再用2塊10 cm×10 cm的8層醫(yī)用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管；外用雙層無菌巾包扎穿刺點(diǎn)上下10 cm；將無菌巾上下兩端及穿刺點(diǎn)處用膠布黏合扎緊，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管移位。

2.2 風(fēng)險防范護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情

用輪椅推送病人回病房臥床休息，血管通道中心護(hù)士、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士向病人及家屬做好解釋工作，告知醫(yī)院會積極處理，避免病人情緒緊張，強(qiáng)調(diào)休息及放松的重要性，并交代其如有頸部疼痛、呼吸困難等任何不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。人體頸椎間孔長6～8 mm、高12 mm、寬6 mm，內(nèi)有脊神經(jīng)和細(xì)小的動脈、靜脈、神經(jīng)穿行[10]。若導(dǎo)管突破椎間靜脈壁會造成出血形成硬脊膜外血腫，對神經(jīng)和血管造成壓迫，如不早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可能會造成不可逆的神經(jīng)損傷，出現(xiàn)高位截癱甚至呼吸衰竭、死亡[11]。為此，遵醫(yī)囑給予病人病重、一級護(hù)理，囑病人嚴(yán)格臥床休息。加強(qiáng)病情觀察，監(jiān)測生命體征，評估其有無肢體麻木無力、呼吸費(fèi)力、吞咽困難等運(yùn)動和感覺障礙的表現(xiàn)。

2.2.2 風(fēng)險預(yù)案

目前，無法判斷導(dǎo)管在椎管內(nèi)的情況，強(qiáng)行拔管可能會導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂在椎管內(nèi)，如斷裂則需行椎管手術(shù)取管，還可能導(dǎo)致靜脈破裂出血形成硬脊膜外血腫，以上處理方法都有較大的風(fēng)險。因此，為最大程度降低風(fēng)險，保障病人安全，脊柱外科、骨軟組織外科、頭頸外科、神經(jīng)外科、介入科、麻醉科及放診科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科會診，根據(jù)病人的CT資料、導(dǎo)管材質(zhì)等情況層層分析，最終確定處理方案，行頸部CT三維重建確定導(dǎo)管位置，再行PICC管內(nèi)造影，試拔管，同時手術(shù)室、麻醉科做好椎管術(shù)前準(zhǔn)備工作，向病人家屬進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險談話并簽手術(shù)知情同意書，責(zé)任護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括抽血查血常規(guī)、凝血功能等工作。

3 導(dǎo)管拔出過程

于拔管當(dāng)天17：00行頸部CT三維成像，成像結(jié)果顯示PICC導(dǎo)管末端沿右側(cè)頭臂靜脈回縮，遵醫(yī)囑消毒后拔出PICC導(dǎo)管，拔出過程順利，拔出導(dǎo)管完整，病人無不適。使用紗布加透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，2 d后去除敷料，穿刺點(diǎn)已愈合，之后1周內(nèi)病人無不良反應(yīng)。

4 討論

4.1 導(dǎo)管異位椎靜脈的原因分析

根據(jù)CT成像導(dǎo)管尖端位置、X線顯示的導(dǎo)管走向、頸肩部與脊柱的血管解剖位置推斷PICC導(dǎo)管異位椎靜脈。椎靜脈屬于頭臂靜脈的頸部屬支，其橫徑可達(dá)3 mm，椎靜脈在頭臂靜脈的開口處有成對的靜脈瓣阻擋[12-13]，正常情況下導(dǎo)管不易經(jīng)頭臂靜脈進(jìn)入椎靜脈。分析本研究異位椎靜脈可能與鎖骨上窩按壓位置、施力大小及方向不當(dāng)有關(guān)，以致椎靜脈在頭臂靜脈開口處的靜脈瓣開放，而4 Fr導(dǎo)管直徑為1.34 mm，較椎靜脈直徑小，所以導(dǎo)管可能進(jìn)入此靜脈。

4.2 導(dǎo)管異位入椎靜脈后拔管困難的原因分析

4.2.1 與頸椎椎靜脈叢及椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)

頸椎周圍靜脈叢包括椎外靜脈叢、椎內(nèi)靜脈叢及橫突孔內(nèi)靜脈叢，這些靜脈叢中有許多網(wǎng)狀血管吻合。椎內(nèi)靜脈前叢與后叢相互連通形成環(huán)狀靜脈吻合，并在每個椎間孔或骶前孔處與相應(yīng)的椎間靜脈相連，椎間靜脈與脊神經(jīng)根伴行通過椎間孔，分別終止于椎靜脈、肋間后靜脈、腰靜脈和骶外側(cè)靜脈等。頸椎椎靜脈叢形態(tài)和結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對稱性不強(qiáng)，存在不確定的變異[13-14]。另外，頸椎間孔空間隨頸部活動而改變大小，當(dāng)頸部前屈時椎間孔變大而頸部后伸時椎間孔變?。活i椎旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈時，轉(zhuǎn)動或側(cè)彎的一側(cè)椎間孔變大而對側(cè)椎間孔變小[10-11]。故推斷導(dǎo)管通過椎間孔后進(jìn)入病人變異的微小椎靜脈叢，并在置管及調(diào)整過程中病人頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)不當(dāng)引起椎間孔變小，使細(xì)小靜脈受壓，導(dǎo)致導(dǎo)管拔不出。

4.2.2 與病人情緒緊張有關(guān)

緊張情緒會造成病人肌肉緊繃、血管痙攣。在置管及反復(fù)調(diào)整過程中病人易緊張，使得血管直徑本就小的椎靜脈叢血管痙攣，致使導(dǎo)管卡在血管內(nèi)無法移動。

5 體會

目前，有關(guān)PICC尖端異位椎靜脈的文獻(xiàn)較少，僅有1篇在2009年有相關(guān)報(bào)道[12]。椎間孔位置特殊，PICC異位椎靜脈處理不當(dāng)可能會導(dǎo)致硬脊膜外血腫或神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致高位截癱甚至呼吸心跳驟停[10-11]。故本研究提出置管建議，以減少置管風(fēng)險。

5.1 置管前采用“三段置管長度測量法”

椎靜脈匯入頸內(nèi)靜脈末端的后內(nèi)面或頭臂靜脈上段，其開口位于頭臂靜脈的起始處，體表位置在胸鎖關(guān)節(jié)處。為防止PICC導(dǎo)管尖端異位至椎靜脈，采用“三段置管長度測量法”，患肢手臂伸直與肢體呈直角，擬穿刺部位記為a點(diǎn)，同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)記為b點(diǎn)，對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)記為c點(diǎn)，向下至第3肋間記為d點(diǎn)。以左上肢為例，a到b為第1段、b到c為第2段、c到d是第3段。右上肢穿刺處時，a到b為第1段、b到c為第2段、b到d是第3段，分段進(jìn)行長度測量。詳見圖1。

圖1 三段置管長度測量法

5.2 置管后行分段頸部靜脈B超探查

當(dāng)導(dǎo)管置入長度超過第1段2～3 cm時進(jìn)行同側(cè)頸部靜脈B超探查；當(dāng)導(dǎo)管置入長度超過第2段2～3 cm時進(jìn)行對側(cè)頸部靜脈B超探查，可早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位頸部靜脈，避免進(jìn)入異位靜脈路徑過長導(dǎo)致導(dǎo)管復(fù)位處理困難。

5.3 改進(jìn)置管過程中鎖骨上窩按壓的力度及時間

為了防止異位頸靜脈，操作者將導(dǎo)管送到鎖骨下靜脈與頸靜脈交叉口時，囑病人抬頭使下巴貼近胸骨并偏向置管側(cè)肩部，或按壓鎖骨上窩以阻斷頸靜脈血流。目前，許多文獻(xiàn)報(bào)道了預(yù)防PICC異位頸靜脈的方法[6，15]，如轉(zhuǎn)頭低下頜法、指壓法、按壓器法、超聲探頭壓迫法、上臂上舉法、聳肩法等。針對本研究案例，提出當(dāng)導(dǎo)管置入長度接近第1段長度時，囑病人抬頭，助手于鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)中內(nèi)1/2處向下壓，力度以病人無不適感為度，繼續(xù)送管，當(dāng)尖端長度超過第1段長度2～3 cm時停止按壓，避免按壓時間過長，增加病人不適及緊張感，不利于置入導(dǎo)管。

5.4 置管過程中關(guān)注病人的情緒

置管前向病人健康宣教，內(nèi)容包括PICC的優(yōu)勢及作用，讓病人認(rèn)識到PICC對維持治療的重要性；置管期間，注重語言溝通，有效指導(dǎo)病人，有條件者可提供病人喜好的音樂。當(dāng)導(dǎo)管異位，經(jīng)撤管未果，建議先固定導(dǎo)管，在病情允許的前提下，鼓勵病人下床走動，可爬樓梯、蹦跳等，也可給予音樂療法，使病人放松。之后行導(dǎo)管尖端定位，試拔導(dǎo)管。