田雙芬，賈婷婷，王紅倩，方學文，康 黎，金麗芬

1.云南中醫(yī)藥大學護理學院，云南650500；2.云南省第一人民醫(yī)院

隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高以及對生命價值的追求，導致人們對善終的需求大幅度增加。我國人口老齡化嚴重。預計到2050年中國的老年人口將會成為世界之首。“十三五”規(guī)劃綱要中也指出要不斷健全老年服務體系，給老年病人提供舒適照護和臨終關懷服務[1]。目前,我國對安寧療護需求最高的是癌癥病人[2]。2020年世界癌癥報告顯示每年有約1/6的人死于癌癥，推測未來20年世界癌癥病例數(shù)將增加70%。我國大陸居民的死亡質量在世界死亡質量中排名較后，得到安寧療護服務的人數(shù)僅占我國死亡人數(shù)的3%[3]。因此，我國安寧療護需求劇增，安寧療護服務能力要求日益提高。根據(jù)安寧療護需求指標體系[3],我國安寧療護的客觀需求也在增加。在《護理事業(yè)發(fā)展綱要(2016—2020年)》[4]中強調(diào)，發(fā)展?？谱o士非常重要，加快安寧療護人才培養(yǎng)，建立健全人才體制建設，逐步提升安寧療護服務水平。2018年國家衛(wèi)生健康委在《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》中指出：提高護士安寧療護服務能力是我國護理服務改革的關鍵[5]。國內(nèi)安寧療護?？谱o士培養(yǎng)剛剛起步，不能滿足大眾逐漸增加的安寧療護需求，推進安寧療護工作、擴大安寧療護?？谱o士隊伍建設勢在必行。安寧療護?？谱o士是護理專科領域的人才，也是安寧療護專業(yè)團隊中不可或缺的一份子，在改善終末期病人生活質量，減少病人生命末期醫(yī)療費用消耗，引導病人和家屬接受安寧療護服務等方面起到關鍵作用。

1 安寧療護專科護士的概念

1.1 ?？谱o士的概念

美國護理學會(American Nurses Association，ANA)將?？谱o士界定為獲得碩士或博士學位，專注于某個領域，擁有豐富臨床經(jīng)驗，并獲得專科認證的注冊護士[6]。國際護理委員會(International Council of Nurses，ICN)將其定義為掌握專業(yè)技能，并在相應專業(yè)領域工作的護士[7]。日本護理協(xié)會的?？谱o士精通某個?？祁I域的專業(yè)知識和技能，可為社會人群提供專業(yè)的護理服務，能夠給予行業(yè)人員專業(yè)指導和咨詢[8]。目前，國內(nèi)對于?？谱o士的定義還不清晰，有專家認為?？谱o士是某護理領域的高水平臨床護理專家[8]。?？谱o士在各國雖然有著不同定義，但是都認為?？谱o士在專業(yè)技能上高于普通護士，都強調(diào)行業(yè)的專業(yè)化水平[8-11]。

1.2 安寧療護的概念

安寧療護在我國香港為善終服務，也稱為姑息醫(yī)學、緩和醫(yī)療、舒緩醫(yī)療、臨終關懷。我國大陸地區(qū)為臨終關懷，也稱安寧療護，現(xiàn)在統(tǒng)一稱作“安寧療護”[12]。世界衛(wèi)生組織(WHO)對安寧療護的解釋是:安寧療護是對無法治愈的病人所給予的最佳照顧[13]。安寧療護以病人和家屬為照顧對象，多學科合作，給不能治愈和疾病終末期的病人在臨終前提供包括軀體、心理、社會、靈性的全面照護，從而提高病人晚年生存質量，使病人走得安詳，保護家人的心身健康[13-17]。

1.3 安寧療護?？谱o士概念

目前，我國大陸地區(qū)安寧療護還沒有獨立學科，對安寧療護?？谱o士也還沒有明確的定義。有學者認為，安寧療護?？谱o士要進行認證，在安寧療護范疇內(nèi)有扎實的護理知識、技能和豐富的臨床經(jīng)驗，能為臨終病人提供全面、系統(tǒng)、安全的整體護理[18-19]。

2 安寧療護?？谱o士的發(fā)展現(xiàn)狀

1900年“?？谱o理”源于《美國護理學雜志》。1991年?？谱o士在我國香港開始發(fā)展。2002年我國大陸第1次提到專科護士的概念[20]。2005年在《護理事業(yè)發(fā)展綱要》強調(diào)了?？谱o士的重要性，在某些護理領域進行專科培訓[21]。2019年在浙江召開了第3屆國際專科護士大會，探討了多學科協(xié)作下的專業(yè)護理，安寧療護也是這次國際?？谱o士大會的1個重要內(nèi)容，在會上講述了通過安寧療護幫助病人安心走完道謝、道愛、道歉、道別的“四道”人生，體現(xiàn)了對生命的尊重和人道主義精神，推動了我國安寧療護?？谱o理的進步。

安寧療護在1967年由英國率先提出。1986年在我國臺灣首次舉辦安寧療護學術交流會，而后《安寧療護》發(fā)表[22]。1988年天津建立國內(nèi)首個安寧照護研究中心。1994年我國著手成立臨終關懷科；從1998年開始,在李嘉誠基金會資助下成立寧養(yǎng)院,后陸續(xù)增加到30多家,分布在我國各個省市，促進了我國安寧療護服務的進一步發(fā)展。2016年6月由中國癌癥基金會主辦了西部地區(qū)安寧療護培訓班。2016年11月北京衛(wèi)生部與中國生命關懷協(xié)會舉行會議，將人文關懷貫穿到醫(yī)養(yǎng)護理中，提出了各專科培訓和效果評測方案，最終確定了培訓大綱[23]。2017年我國發(fā)布了關于安寧療護標椎、規(guī)范和指南的文件[16]。隨后中國生命關懷協(xié)會和上海衛(wèi)計委一起舉辦全國安寧療護崗位執(zhí)業(yè)資格培訓[24]。北京市也開展了全國安寧療護人才培養(yǎng)試點工作，對60多個醫(yī)務工作者進行了關于“安寧療護”的基礎知識培訓[25]。而后中華護理學會在廣州市開展關于安寧療護的培訓[26]。2018年遼寧省腫瘤醫(yī)院開辦了第1屆安寧療護護理培訓班，2019年在沈陽首次開展了國家級安寧療護培訓班，在湖南也舉辦了本省首屆安寧療護專科護士培訓班，推進了安寧療護人才培養(yǎng)進程。國內(nèi)安寧療護體系整體上還處在萌芽階段，有很多短板。培訓內(nèi)容大多包括安寧療護理念、概念、倫理道德、文化宗教、安寧療護護理、安寧療護及緩和醫(yī)療、國內(nèi)外姑息照護進展、死亡教育、哀傷輔導及參觀癌痛規(guī)范化治療示范病房等，缺乏規(guī)范系統(tǒng)的理論框架知識，對于培訓內(nèi)容、結構尚未體系化。但我國的安寧療護服務成長很快，有良好的發(fā)展前景。

3 安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)

3.1 安寧療護專科護士的準入標準

目前，我國安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)工作已在一些省市開展，但還沒有形成統(tǒng)一的準入標準。大多是在腫瘤科、老年科以及重癥醫(yī)學科工作的具有豐富經(jīng)驗的護士，對學歷水平?jīng)]有也特別要求。在國外，大多認為安寧療護?？谱o士必須具備碩士及以上學歷。我國對于?？谱o士的準入學歷爭議頗多，有專家認為?？埔陨霞纯?，需要考慮護士本身的能力[27]。有的專家則認為本科學歷以上及護士的科研能力可以推動護理?？频倪M一步發(fā)展。但是根據(jù)我國的國情來看，護理學科的發(fā)展較為年輕，護理碩士及以上的人才數(shù)量較少。此外，安寧療護?？谱o士是近幾年發(fā)展起來的，若是貿(mào)然采取國外的準入要求，可能會阻礙我國專科護士的發(fā)展。因此，準入標準應該根據(jù)我國護士的總體學歷結構及自身能力來確定。

3.2 安寧療護?？谱o士的核心能力與培養(yǎng)模式

3.2.1 安寧療護?？谱o士的核心能力

國際護理委員會將護士核心能力定義為：護士為提供安全及合乎倫理準則的護理服務所需要掌握的知識、技巧、判斷力和個人特質[28]。國際護士會將?？谱o士核心能力定義為專科護士需運用所具備的相關知識、技能、判斷力和個人特性，為病人提供安全和倫理道德的護理服務[29]。目前，國內(nèi)對于安寧療護?？谱o士核心能力概念還沒有明確界定。通過文獻調(diào)查，本研究將其定義為安寧療護?？谱o士通過統(tǒng)一的認證機構認證，掌握?？铺囟ㄖR、技能、態(tài)度和價值觀，并整合在一起，為臨終病人提供全面、系統(tǒng)、安全的整體護理[30]。我國澳門提出護士的核心能力包括含直接照護能力、遵守倫理及法律、人際溝通能力、領導能力、專業(yè)才能、咨詢及教育能力、判斷能力、科研思維8個維度[31]。美國護士協(xié)會于2001年公布的?？谱o士核心能力包括了7個方面：管理健康問題的能力、護患溝通能力、健康教育能力、護理質量監(jiān)測與維持能力、領導力、適應多元文化能力、提供多元文化護理能力和個人專業(yè)發(fā)展能力[32]。安寧與姑息護士協(xié)會(Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA)的專家小組制定了安寧療護護士需具備的8個方面的核心能力，包括臨床判斷能力、倫理道德、多學科合作能力、系統(tǒng)思維、文化護理、專業(yè)能力、宣傳教育及溝通交流能力[33]。

目前，國內(nèi)都是借鑒、總結國外的安寧療護核心知識。劉霖[34]借鑒其他國家安寧療護專科護士的培養(yǎng)方案后，制定了我國護士實施姑息照護需要掌握的核心知識，包括緩和照護、疼痛管理、癥狀評估與管理能力、安寧療護中的倫理原則、臨終階段的文化考量、溝通、哀傷輔導、高質量的緩和照護、死亡時刻的準備及護理9大方面 。楊暘等[35]構建了化療?？谱o士5大核心能力，包括樂觀的職業(yè)態(tài)度、專業(yè)的臨床技能、教育咨詢能力、臨床護理科研及循證能力、領導才能。李雪等[19]從認知、技能、情感3大領域研究安寧療護護士所需要的核心能力。陳淑君等[36]運用德爾菲法構建安寧療護?？谱o士所具備的核心能力，主要包括護理評估與決策能力、專業(yè)護理能力、護理管理能力、人文關懷能力、專業(yè)發(fā)展能力。目前，我國還沒有形成統(tǒng)一的安寧療護?？谱o士核心能力體系，將來需要依據(jù)我國的文化背景構建具有中國特色的安寧療護專科護士核心能力指標，為我國培養(yǎng)安寧療護人才提供培訓、考核依據(jù)，進而更好地為病患服務。

3.2.2 安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)模式

對于安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)模式比較單一，大多采用集中培訓的方式。許湘華等[37]建立安寧療護專科護士理論課程，運用集中培訓的方式發(fā)展安寧療護專科護理。孫向紅等[38]為提高安寧療護護士的能力，提出將安寧療護、專業(yè)理論和死亡教育等內(nèi)容按護士層級開展培訓，培訓結果顯示各層級護士的安寧療護專業(yè)能力都明顯增強。通過建立“醫(yī)生—護士—營養(yǎng)師—心理咨詢師—志愿者—神職人員”等多學科協(xié)作模式進行培訓，可以根據(jù)情況增加專業(yè)成員，彼此合作，促進多專業(yè)協(xié)作模式在我國安寧療護的發(fā)展[39]。

3.3 安寧療護?？谱o士的認證

美國和加拿大對臨終關懷護士都有統(tǒng)一的認證標準，而我國現(xiàn)在還沒有關于安寧療護護士的權威認證機構，各地通過舉辦安寧療護?？谱o士培訓班，參加人員考核通過后，發(fā)放關于該培訓班的專科證書。因此，人才培養(yǎng)程度參差不齊，大大阻礙了我國安寧療護?？谱o理的發(fā)展。我國政府部門應設有權威的安寧療護?？谱o士認證機構，不斷完善?？谱o士認證體系，以增強?？谱o士的水平，推動?？谱o理的成長，使病人擁有專業(yè)的護理服務[40]。

4 安寧療護?？谱o士未來發(fā)展中面臨的難題及建議

4.1 安寧療護護理教育欠缺

目前，我國大陸地區(qū)多數(shù)高校還未開展安寧療護方面的課程，未形成獨立的護理學科，也缺少安寧療護方面的教材[41]。安寧療護方面的師資力量薄弱，很多老師對安寧療護只有簡單的了解，并未進行過系統(tǒng)化的學習理解，一些學校因為考核內(nèi)容沒有安寧療護相關的知識，所以在給學生授課時從未提及過，導致有很多護生到畢業(yè)都未聽過安寧療護。安寧療護學科在國外發(fā)展較好，由于我國很多學生的外語水平較差，所以在了解國際上關于安寧療護方面的觀念及護理知識受到了極大限制。建議我國教育部門借鑒國外的安寧療護教材，結合我國國情以及各地、各民族的風俗編寫適合我國的安寧療護學習教材。各個學校應該開設安寧療護教育課程，合理安排課程學時，并且作為“內(nèi)外婦兒”一樣重要的科目進行獨立教授。增強安寧療護教育方面的師資隊伍建設，豐富學科教學形式，為我國培養(yǎng)優(yōu)質的安寧療護人才提供保障。

4.2 安寧療護?？谱o士的培養(yǎng)還未規(guī)范化、系統(tǒng)化

我國安寧療護專科護士的培養(yǎng)還處于初級階段，僅在2017年發(fā)布了安寧療護實踐指南、基本標準及管理規(guī)范后，有些省市參考這些內(nèi)容制定課程，開展了安寧療護?？谱o士培訓班，培訓完考核后授予證書，沒有形成規(guī)范的培養(yǎng)體系。對于安寧療護?？谱o士的準入標準沒有統(tǒng)一要求，也未成立權威的認證機構，這可能會造成對安寧療護相關知識的理解參差不齊，在培訓質量上難以預測，不能突出其專業(yè)性。因此，需要統(tǒng)一建立安寧療護專科護士所需要具備的核心能力，按照核心能力內(nèi)容對護士進行授課培訓，并考核合格，再由權威機構進行?？瀑Y格認證，方可獲得安寧療護?？谱o士資格證書。

4.3 安寧療護?？谱o士缺乏保障、服務困難

目前，我國還沒有關于安寧療護?？谱o士的管理條例和法律法規(guī)，沒有相應的維權途徑。由于安寧療護專科護士服務對象的特殊性，大多是針對臨終病人，再加上我國傳統(tǒng)文化對死亡的恐懼和避諱，使得安寧療護專科護士在為病人服務的過程中遇到很多困難和挑戰(zhàn)。我國需要建立健全安寧療護專科護士相關法律法規(guī)，積極宣傳安寧療護，針對“死亡”進行全民教育，鼓勵人們勇敢面對死亡。

5 小結

目前，我國安寧療護面臨著巨大的挑戰(zhàn)，且在全球80多個國家中居民死亡質量排名靠后。我國應該大力發(fā)展安寧療護服務，人性化地考慮臨終病人的需求，積極探索出適合我國國情的安寧療護專科護士課程、核心能力、準入標準、培養(yǎng)體系及認證機構，以推動我國安寧療護?？谱o士的進步，為終末期病人提供專業(yè)的人文護理，提高臨終病人的死亡質量。